The conflicted psychiatrist: facts, values and virtues in the dilemma of involuntary commitment

INTRODUÇÃO: O julgamento clínico e a tomada de decisão em Psiquiatria são atos complexos e que com alguma frequência coloca o psiquiatra em conflito a respeito da melhor conduta a ser adotada. Isso acontece especialmente nos casos que envolvem a possibilidade de internação involuntária, nos quais um dilema moral é instalado diante da ausência de consentimento do paciente com o tratamento proposto. Por isso, tais casos são considerados \"casos difíceis\". Nessas situações o psiquiatra deverá justificar sua decisão com base na avaliação da capacidade de autonomia e no risco à saúde do paciente. Este trabalho teve como objetivo avaliar como a dimensão subjetiva do psiquiatra tem impacto na sua decisão nesses casos, examinando a relação entre fatos, valores e virtudes presentes na clínica psiquiátrica. MÉTODOS: Apoiando-se na metodologia qualitativa baseada em análise de conteúdo, foram entrevistados 17 residentes do terceiro ano de Psiquiatria de um mesmo programa. As entrevistas foram compostas por duas partes: exercícios de julgamento clínico e experiências profissionais. Nos exercícios de julgamento clínico foram apresentados dois casos hipotéticos, ambos inspirados em situações cotidianas de trabalho, em que o psiquiatra deveria decidir pela internação involuntária ou liberação do paciente e justificar sua decisão. Já nas experiências profissionais foram exploradas as vivências dos residentes durante a formação profissional, desde o curso de Medicina até a residência em Psiquiatria. RESULTADOS: a análise das entrevistas revelou que, tanto para o julgamento clínico quanto para a conduta assistencial proposta, os valores subjetivos de cada psiquiatra tiveram influência na sua avaliação. Esses valores foram coadunados com diferentes perspectivas epistemológicas do conhecimento psicopatológico adotadas pelos psiquiatras e revelados pelas experiências profissionais. Do ponto de vista do uso desse conhecimento, foi possível identificar três tipos de racionalidade psiquiátrica: organicista, que tem como matriz teórica as Neurociências; psicodinâmica, cuja base teórica é a Psicanálise; e fenomenológica, cuja vertente teórica é a Fenomenologia. Essa análise também revelou que algumas virtudes são necessárias para que o psiquiatra possa realizar esse julgamento, entre elas a empatia, abertura à interpessoalidade, autoconhecimento e sabedoria prática (phronesis). A decisão clínica final mostrou-se, portanto, dependente da perspectiva ética e epistemológica assumidas pelo psiquiatra. CONCLUSÕES: o julgamento clínico e a tomada de decisão correspondente dependem não somente do conhecimento técnico-científico, mas também da dimensão valorativa e das virtudes associadas à subjetividade do psiquiatra. Essa totalidade que compreende a combinação dos fatos científicos, dos valores dos sujeitos e das virtudes na prática psiquiátrica permite identificar o habitus dos agentes dessa prática como próprio de uma zona de fronteira entre as ciências naturais e humanas, o que coloca constantemente em questão o pertencimento da especialidade ao campo científico hegemônico, organicista, da MedicinaINTRODUCTION: Some of the most complex situations faced by Psychiatry are clinical judgment and decision-making, constantly placing psychiatrists at odds about the best course of action. This is especially true in cases involving involuntary commitment, in which the patient\'s absence of consent with the treatment may constitute a moral dilemma for the physician. That is why these are considered \"difficult cases\", which must be weighed against the patient\'s autonomy and risk presented. The aim of this paper is to assess to what extent the psychiatrist\'s subjective dimension influences his/her decision-making in these cases, examining the relationship between facts, values and virtues in psychiatric clinic. METHODOLOGY: Grounded on qualitative methodology, based on content analysis, 17 third-year residents in Psychiatry of the same program were interviewed. These interviews had two parts: case studies and professional experience. For the first part, interviewees were presented with two hypothetical cases, both inspired by ordinary clinical practice, in which he/she was asked to either opt for involuntary commitment or discharge of patient, in each case with the relevant justifications. For the second part, the focus was on the interviewee\'s experience, going from Medical School to residency in Psychiatry. RESULTS: The interview results revealed that in both cases, clinical judgment and treatment proposed, each psychiatrist\'s subjective values influenced their assessment. These values were coupled with different epistemological perspectives of psychopathological knowledge adopted by the psychiatrists and revealed in their professional experience. Based on the use of such knowledge, it was possible to identify three types of psychiatric rationale: organicist, theoretically based on Neurosciences; psychodynamic, theoretically grounded on Psychoanalysis; and phenomenological, theoretically supported by Phenomenology. Analysis of the results also revealed that this judgment by psychiatrists requires some virtues, including empathy, self-knowledge, availability to interpersonal relationships and practical wisdom (phronesis). Accordingly, each final clinical decision revealed to depend on the psychiatrist\'s ethical and epistemological positions. CONCLUSIONS: clinical judgment and the corresponding decision-making are based not only on technical-scientific knowledge, but also on the psychiatrist\'s system of values and virtues. This whole, which combines scientific facts, values and virtues in psychiatric practice, places the habitus of psychiatrists at the border between natural and human sciences, which is responsible for the constant questioning of whether this speciality belongs to the hegemonic, organicist scientific realm of Medicin