Evaluation of the Performance of the mobile emergency care service: use of a tracer condition in a mixed study

Estudos realizados em vários países têm demonstrado a importância da atenção pré-hospitalar móvel, principalmente por atuar na redução do tempo resposta. No Brasil, essa modalidade de assistência é realizada por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), implantado em 2003, cujos objetivos são redução do número de óbitos, do tempo de internação e das sequelas incapacitantes provenientes de um agravo clínico ou acidente. Em que pesem os avanços alcançados ao longo de quinze anos de implementação do SAMU no país, ainda permanecem desafios importantes a serem superados. O propósito desse estudo foi avaliar o desempenho do SAMU, na Região do Grande ABC Paulista, utilizando como condição traçadora o infarto agudo do miocárdio. Trata-se de pesquisa avaliativa, exploratório-analítica, realizada por meio do método misto sequencial explanatório. Na abordagem quantitativa foi utilizado o desenho de séries temporais interrompidas, para testar efeitos imediatos e graduais da intervenção sobre a taxa de mortalidade hospitalar por infarto agudo do miocárdio. Para aumentar a validade interna do estudo foram incluídas análises com desfecho e região controles. A abordagem qualitativa foi baseada em análise documental e entrevistas semiestruturadas. O roteiro de entrevista foi desenvolvido visando aprofundar os resultados da análise de series temporais interrompidas ao explorar atitudes e valores dos entrevistados sobre o desempenho do SAMU na região. Para interpretação dos achados da pesquisa qualitativa foi empregada técnica de análise do tipo temática. A elaboração do modelo lógico do programa foi fundamental para compreender o funcionamento do SAMU na região do Grande ABC. Após a modelagem da intervenção, observou-se viabilidade metodológica e operacional para o desenvolvimento da pesquisa avaliativa. A análise de series temporais interrompidas mostrou redução de -0.04% na taxa de mortalidade, em relação a tendência subjacente, desde a implantação do SAMU (IC 95%:-0.0816; -0.0162; P-valor: 0.0040) e uma redução no nível de -2.89 (IC 95%:-4.3293;-1.4623 P-valor: 0.0001), ambos com significância estatística. Não é possível excluir confundimentos devido a outros eventos ocorridos na época da política, no entanto, para melhorar a robustez dos achados foi incluida séries de controle relevantes. Análises com desfecho controle não mostrou mudanças significativas na tendência e nível. Em relação a região controle, Baixada Santista, a diferença da tendência do desfecho, pós-intervenção, de -0.0639 mostrou-se estatisticamente significativa (IC 95%: -0.1060; -0.0219; P-valor: 0.0031). As entrevistas revelaram que o SAMU tem potencial para intervir no melhor prognóstico dos casos de infarto agudo do miocárdio que são transportados, contudo, é preciso superar desafios relacionados a garantia de leitos de referência, expansão da telemedicina e qualificação contínua das equipes da regulação e assistência. A heterogeneidade das condições sociais e econômicas dos municípios da região pode estar contribuindo para que a atenção móvel de urgência não seja equânime, apontando para a importância do processo de regionalização, visando aprimorar o fluxo assistencial e o acesso oportuno ao sistema de saúde. Os resultados sinalizam que a intervenção estudada pode ser uma condição que por si só não implica em efetividade, mas sem a qual essa mesma efetividade não teria ocorrido, sendo parte de um conjunto de condições que, agregadas, geram um resultado positivoStudies conducted in several countries have demonstrated the importance of prehospital mobile care, mainly by acting in reducing the response time. In Brazil, this type of care is performed through the Mobile Emergency Care Service (SAMU), implemented in 2003, whose objectives are to reduce the number of deaths, length of hospital stay and disabling sequelae resulting from a clinical or accident. Regardless of the progress achieved over the fifteen years of implementation of SAMU in the country, important challenges remain to be overcome. The purpose of this study was to evaluate the performance of SAMU, in the Region of Grande ABC Paulista, using acute myocardial infarction as the tracer condition. This is an evaluative, exploratory-analytic research, carried out using the mixed sequential explanatory method. In the quantitative approach, the design of interrupted time series was used to test the immediate and gradual effects of the intervention on the hospital mortality rate due to acute myocardial infarction. In order to increase the internal validity of the study, analyzes with outcome and control regions were included. The qualitative approach was based on documentary analysis and semi-structured interviews. The interview script was developed in order to deepen the results of the analysis of interrupted time series by exploring the attitudes and values of interviewees about SAMU performance in the region. For the interpretation of the qualitative research findings, a thematic type analysis technique was used. The elaboration of the program\'s logical model was fundamental to understanding the operation of SAMU in the Grande ABC region. After the intervention modeling, methodological and operational feasibility was observed for the development of the evaluative research. The analysis of interrupted time series showed a -0.04% reduction in the mortality rate, in relation to the underlying trend, since the implantation of SAMU (95% CI: 0.0816 to -0.0162, p-value 0.0040) and a reduction in the level of -2.89 (95% CI: 4.3293, -1.4623 p-value: 0.0001), both with statistical significance. It is not possible to exclude confounding due to other events occurring at the time of the policy, however, in order to improve the robustness of the findings, relevant control series were included. Analyzes with outcome control did not show significant changes in trend and level. In relation to the control region, Baixada Santista, the difference in trend of the post-intervention outcome of -0.0639 was statistically significant (95% CI -0.1060; -0.0219; p-value: 0.0001). The interviews revealed that the SAMU has the potential to intervene in the best prognosis of the cases of acute myocardial infarction that are transported, however, it is necessary to overcome challenges related to reference bed assurance, telemedicine expansion and continuous qualification of the regulation and care teams. The heterogeneity of the social and economic conditions of the municipalities in the region may be contributing to the fact that mobile emergency care is not equitable, pointing to the importance of the regionalization process, aiming at improving the flow of care and timely access to the health system. The results indicate that the intervention studied may be a condition that in itself does not imply effectiveness, but without which this same effectiveness would not have occurred, being part of a set of conditions that, together, generate a positive resul