Performance of two prognostic scores systems in a tertiary pediatric intensive care unit in a developing country

A redução da mortalidade é um objetivo fundamental das unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP). O estágio de gravidade da doença reflete a magnitude das comorbidades e distúrbios fisiológicos no momento da internação e pode ser avaliada pelos escores prognósticos de mortalidade. Os dois principais escores utilizados na UTIP são o Pediatric Risk of Mortality (PRISM) e o Pediatric Index of Mortality (PIM). O PRISM utiliza os piores valores de variáveis fisiológicas e laboratoriais nas primeiras 24 horas de internação enquanto o PIM2 utiliza dados da primeira hora de internação na UTIP e apenas uma gasometria arterial. Não há consenso na literatura, entre PRISM e PIM2, quanto à utilidade e padronização na admissão na terapia intensiva para as crianças e adolescentes, principalmente em uma UTI de nível de atendimento terciário. O objetivo do estudo foi estabelecer o escore de melhor performance na avaliação do prognóstico de mortalidade que seja facilmente aplicável na rotina da UTIP, para ser utilizado de forma padronizada e contínua. Foi realizado um estudo retrospectivo onde foram revisados os escores PRISM e PIM2 de 359 pacientes internados na unidade de terapia intensiva pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, considerada uma unidade de atendimento de nível terciário. A mortalidade foi de 15%, o principal tipo de admissão foi clinico (78%) sendo a principal causa de internação a disfunção respiratória (37,3%). Os escores dos pacientes que foram a óbito mostraram-se maiores do que o dos sobreviventes. Para o PRISM foi 15 versus 7 (p = 0,0001) e para o PIM2, 11 versus 5 (p = 0,0002), respectivamente. Para a amostra geral, o Standardized Mortality Ratio (SMR) subestimou a mortalidade tanto para o PIM2 quanto para o PRISM [1,15 (0,84 - 1,46) e 1,67 (1,23 - 2,11), respectivamente]. O teste de Hosmer-Lemeshow mostrou calibração adequada para ambos os escores [x2 = 12,96 (p = 0,11) para o PRISM e x2 = 13,7 (p = 0,09) para o PIM2]. A discriminação, realizada por meio da área sob a curva ROC, foi mais adequada para o PRISM do que para o PIM2 [0,76 (IC 95% 0,69 - 0,83) e 0,65 (IC 95% 0,57 - 0,72), respectivamente, p= 0,002]. No presente estudo, a melhor sensibilidade e especificidade para o risco de óbito do PRISM foi um escore entre 13 e 14, mostrando que, com o avanço tecnológico, o paciente precisa ter um escore mais elevado, ou seja, maior gravidade clínica do que a população original, para um maior risco de mortalidade. Os escores de gravidade podem ter seus resultados modificados em consequência: do sistema de saúde (público ou privado), da infraestrutura da UTIP (número de leitos, recursos humanos, parque tecnológico) e indicação da internação. A escolha de um escore de gravidade depende das características individuais da UTIP, como o tempo de espera na emergência, presença de doença crônica complexa (por exemplo, pacientes oncológicos) e como é realizado o transporte para a UTIP. Idealmente, estudos multicêntricos têm maior significância estatística. No entanto, estudos com populações maiores e mais homogêneas, especialmente nos países em desenvolvimento, são difíceis de serem realizadosThe decrease in mortality is a fundamental goal of the pediatric intensive care unit (PICU). The disease severity reflects the magnitude of comorbidities and physiological disorders on admission and can be assessed by the mortality prognostic scores. The two main scores used in the PICU are the Pediatric Risk of Mortality (PRISM) and Pediatric Index of Mortality (PIM). PRISM uses the worst values of physiological and laboratory variables in the first 24 hours of hospitalization while PIM2 uses data from the first hour after admission to the PICU and only one arterial blood gas. There is no consensus in the literature, between PRISM and PIM2, about usefulness and standardization on admission to intensive care for children and adolescents, especially in a tertiary care level ICU. The aim of the study was to establish the score of best performance in assessing the mortality prognosis that is easily applicable in routine PICU, to be used in a standardized and continuously manner. A retrospective study was conducted and PRISM and PIM2 scores of 359 patients were reviewed. All of them were admitted to the pediatric intensive care unit of the Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, considered a tertiary care unit. Mortality was 15%, the main type of admission was clinical (78%) being the main cause of hospitalization, respiratory dysfunction (37.3%). The scores of the patients who died were higher than that of survivors. For PRISM was 15 versus 7 (p = 0.0001) and the PIM2, 11 versus 5 (p = 0.0002), respectively. For the overall sample, the Standardized Mortality Ratio (SMR) underestimated mortality for both PIM2 and PRISM [1.15 (0.84 to 1.46) and 1.67 (1.23 to 2.11), respectively]. The Hosmer-Lemeshow test showed adequate calibration for both scores [x2 = 12.96 (p = 0.11) for the PRISM and x2 = 13.7 (p = 0.09) for PIM2]. The discrimination performed by the area under the ROC curve was more than adequate for the PRISM than for PIM2 [0.76 (95% CI 0.69 - 0.83) and 0.65 (95% CI 0, 57 - 0.72), respectively, p = 0.002]. In this study, the greatest sensitivity and specificity for this risk would be a PRISM score between 13 and 14, showing that with technological advances, the patient needs a score that is higher and indicates greater clinical severity compared with the original population to reflect an increased risk of mortality. The severity scores may have their results changed as a result: the health system (public or private), the infrastructure PICU (number of beds, human resources, technology park) and statement of admission. The choice of a severity score depends on the individual characteristics of the PICU, as the waiting time in the emergency, the presence of complex chronic disease (for example, oncological patients) and how the transport to the PICU is carried out. Ideally, multicenter studies have greater statistical significance. However, studies with larger and more homogeneous populations, especially in developing countries, are difficult to perfor