Analysis of nurses notes in a school hospital surgical ward

A comunicação escrita na enfermagem constitui-se de uma importância crucial para a continuidade dos cuidados prestados ao paciente, objetivando melhor qualidade na assistência enfermagem. Trata-se de uma pesquisa, descritiva, retrospectiva com abordagem quantitativa que tem por objetivo, classificar o conteúdo das anotações segundo as necessidades psicobiológica, psicossocial e psicoespiritual; identificar a categoria profissional responsável pelo registro e o número de anotações por turno de trabalho. A amostra foi composta por anotações efetuadas pela equipe de enfermagem no prontuário dos pacientes do sexo masculino internados na unidade de gastroenterologia e urologia de um hospital escola no período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2003. De acordo com os critérios de inclusão, foram selecionados, 62 prontuários contendo 1.448 anotações executadas pela equipe de enfermagem. Verificou-se nos dados que 35,0% das anotações foram realizadas no período da manhã, 33,4% no período da tarde e 31,6% o que no período noturno. A categoria profissional auxiliar de enfermagem obteve maior freqüência na produção de anotações, perfazendo um total de 97,7%, seguida do enfermeiro com 2,9% das anotações. Os registros relacionados às necessidades de nível psicobiológico compõe 68,2% das anotações, seguidos daqueles do nível psicossocial com 31,8% das anotações, o nível psicoespiritual não foi contemplado em nenhuma anotação. Concluiu-se neste estudo que as anotações realizadas pela equipe de enfermagem necessitam ser aprimoradas e compostas de forma integral garantido qualidade na assistência prestada ao paciente.Written communication in Nursing has displayed crucial importance in care continuity administered to the patient in order to improve the quality of the assistance given by the nursing professionals. It is a descriptive and retrospective research with a quantitative approach that attempts to classify the notes content according to the psychobiological, psychosocial and psychospiritual needs and to identify the professional category responsible for the notes and the number of notes at each work shift. The sample consisted on notes made by the nursing team on records of male patients registered into the gastric and the urinary wards in a school hospital from September 1st to October 31st, 2003. According to the inclusion criteria, 62 records were selected including 1,448 notes made by the nursing team. Results showed that 35.0% were made during the morning, 33.4% during the afternoon and 31.6% at night. Auxiliary nurse was the professional category with higher rates of notes production accounting for 97.7%, followed by the registered nurses with 2.9%. The psychobiological need accounts for 68.2% of the notes and the psychosocial need sums up 31.8%. The psychospiritual need wasnt mentioned in any of the analyzed notes. As a conclusion, the nurses notes must be improved and entirely composed to guarantee the quality in the assistance given to the patient