Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke at a brazilian, public and academic hospital

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS. O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade no mundo, e é a principal causa de morte no Brasil. Atualmente, o único tratamento clínico para o AVC é a trombólise intravenosa com o ativador de plasminogênio tecidual recombinante. Este tratamento não é isento de complicações, e é necessária a adesão rigorosa a protocolos de tratamento. Por isso, sua disseminação no mundo foi condicionada à realização de estudos de fase 4 em diversos países, especialmente voltados para averiguar desfechos eficácia e segurança. Recentemente, tem havido esforços para disseminar o uso de terapia trombolítica para o AVC no Brasil. Entretanto, são escassos os dados sobre a aplicação deste tratamento no nosso país. Este estudo pretendeu relatar a experiência com este tratamento no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto um hospital terciário, público, universitário, que recebe pacientes encaminhados por um sistema de regulação médica do Sistema Único de Saúde , e comparar nossa casuística com aquela do um dos maiores estudos de fase 4 sobre este tema (Safe Implementation of Thrombolysis for Stroke, SITS). MÉTODOS. Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, baseado em revisão de registros hospitalares, da casuística de pacientes com AVC tratados com trombólise intravenosa no nosso hospital. O desfecho primário de interesse foi a ocorrência de transformação hemorrágica sintomática (THS). Foram descritas características demográficas, comorbidades, uso prévio de medicações, gravidade clínica do AVC e períodos entre início dos sintomas, admissão e tratamento. RESULTADOS. Estudamos 209 pacientes com AVC tratados em nosso centro. Verificamos que estes pacientes apresentaram elevada frequência de comorbidades e défices neurológicos mais graves, e receberam tratamento mais tardiamente quando comparados à população do estudo SITS. A pontuação mediana na escala National Institutes of Health Stroke Scale foi de 14 (intervalo interquartil: 9 a 19), e a mediana do período entre o início dos sintomas e o tratamento foi de 200 minutos (intervalo interquartil: 165 a 247). Ao longo dos anos observamos um aumento do número de pacientes tratados em janelas tardias e da proporção de pacientes tratados em até 60 minutos da admissão. Observamos 16 THS (7,7%), frequência similar àquela descrita no ensaio SITS (4,7%; P=0,09). Na análise univariada, a ocorrência de THS esteve associada à gravidade clínica do AVC, ao período sintoma-agulha e ao uso prévio de estatinas. Em análise multivariada, a gravidade clínica do AVC e o uso prévio de estatinas foram preditores independentes de THS. CONCLUSÕES. A trombólise intravenosa para o AVC foi aplicada de forma segura em um hospital brasileiro, público e acadêmico, embora em uma casuística de pacientes com elevada frequência de comorbidades, quadros clínicos mais graves e janelas terapêuticas mais tardias em comparação com aquelas descritas em casuísticas de países desenvolvidos. São necessários aprimoramentos do fluxo de encaminhamento de pacientes com AVC agudo, com qualificação do atendimento pré-hospitalar e do sistema e regulação médica, com o objetivo de reduzir o tempo para chegada ao hospital e de ampliar o acesso à terapia trombolítica para todo o espectro de pacientes com AVC. A gravidade clínica do AVC e o uso prévio de estatinas parecem estar associados a maior chance de transformação hemorrágica sintomática relacionada à trombólise intravenosa.BACKGROUND AND AIMS. Stroke is one of the leading causes of disability in the world, and is the leading cause of death in Brazil. Intravenous thrombolysis with tissue plasminogen activator is the only treatment for stroke with proved benefit. Intravenous thrombolysis is associated with significant risks, and strict adherence to treatment protocols is necessary. The dissemination of this treatment has been conditioned in many countries to the conduction of phase 4 studies, specifically designed to verify safety outcome measures. Recently, there has been important initiatives for the national dissemination of intravenous thrombolysis in Brazil. Nevertheless, there is scarce data about the use of this treatment in our country. This study aimed to describe one decade of experience with intravenous thrombolysis for stroke in our institution, and to compare our sample with one of the largest international phase 4 stroke registry on stroke thrombolysis (Safe Implementation of Thrombolysis for Stroke, SITS). METHODS. This is an observational, retrospective study, involving all patients treated with intravenous thrombolysis for acute stroke at our hospital. The primary endpoints were symptomatic intracranial hemorrhage and in-hospital death. We also describe the demographics, medical history, clinical severeness and the timeline from symptom onset to treatment. RESULTS. We studied 209 patients with acute stroke treated with intravenous thrombolysis at our institution. We found a severe clinical profile, with more frequent comorbidities, more severe neurological deficits and a rather late treatment window, when compared with the SITS registry. Median NIHSS score was 14 (interquartile range: 9 a 19). Median onset-to-treatment time was 200 minutes (interquartile range: 165 a 247). Through the study period, the number of patients receiving thrombolysis in later treatment windows increased, and the there was an increase of the proportion of patients treated within 60 minutes of hospital admission. There were 16 symptomatic intracranial hemorrhage (7.7%), which was similar to the global cohort of the SITS registry (4.8%; P=0.09). In univariate analysis, symptomatic intracranial hemorrhage was associated with admission clinical severeness, prior use of statins, and onset-to-treatment. In multivariate analysis, clinical severeness and statin use were independently associated with symptomatic hemorrhage. CONCLUSIONS. Intravenous thrombolysis was safely performed in a brazilian, public, academic hospital, in spite of a severe clinical profile and a rather late treatment window. More efforts are necessary to improve stroke recognition, dispatch and delivery of acute stroke patients in Brazil, in order to decrease time to hospital arrival and to improve access to intravenous thrombolysis. Patients with more severe strokes and with prior use of statin therapy may have increased risk of symptomatic intracranial hemorrhage after thrombolysis for acute stroke