Airway evaluation by computed tomography in patients with not controlled severe asthma after therapy optimization and its correlation with functional aspects

INTRODUÇÃO: Apesar dos avanços terapêuticos, a asma grave (AG) persiste relacionada com alta morbidade e custos de saúde. Diversos fenótipos já foram descritos, porém faltam dados a respeito de como esses fenótipos respondem a diferentes intervenções e quais são as melhores ferramentas para avaliá-los. Além disso, debate-se se é possível alcançar o controle em todos pacientes com AG, questionando sua clássica definição de reversibilidade completa. O objetivo deste estudo é descrever e correlacionar os achados de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax em pacientes com AG, principalmente com fenótipo de obstrução persistente (OP), e identificar preditores do controle da asma após tratamento padronizado em centro de referência. MÉTODOS: Foram recrutados pacientes com AG não controlada para receber 2 semanas de corticosteroide oral (CO) e 12 semanas de formoterol+budesonida. Avaliações incluíram ACQ, espirometria, pletismografia e teste de washout de nitrogênio com respiração única (SBN2), em três momentos (basal, após CO e final de 12 semanas). OP foi caracterizada como VEF1/CVF < 0,70 após CO. Para avaliação da TCAR do tórax, utilizou-se software quantitativo incluindo a área de parede (AP), espessura de parede (EP) brônquica e Pi10 (área da parede de uma via aérea teórica com lúmen de 10mm de perímetro) para posterior comparação com dados funcionais. RESULTADOS: Entre os 51 pacientes que completaram o protocolo, 13 (25,5%) atingiram controle da asma. A única variável identificada como preditora de controle foi menor ACQ basal. Baseado no comportamento do FEF25-75, VR/CPT e a inclinação da fase 3 do SBN2, tanto a prova de função pulmonar completa como washout de nitrogênio demonstraram o envolvimento das pequenas vias aéreas nos pacientes com AG com diferentes níveis de gravidade relacionado à obstrução ao fluxo aéreo. Impactação mucoide associou-se a aumento no VEF1 após CO (23 ± 18% versus 8 ± 20% - p=0,017). Não houve diferença quanto à presença de bronquiectasia, EP brônquica aferida qualitativamente e padrão em mosaico na variação do VEF1. O valor médio do Pi10 foi de 4,0 ± 0,26 mm e da AP% do brônquio segmentar apical do lobo superior direito (RB1) foi de 66 ± 4%. O VEF1 mostrou uma correlação inversa tanto com Pi10 quanto com o RB1 AP% (r=-0,438, p=0,004 e r=-0,316, p=0,047, respectivamente). OP esteve presente em 77,4% dos pacientes asmáticos graves apesar do tratamento padronizado e associou-se a maior espessamento das vias aéreas. CONCLUSÕES: Impactação mucoide foi o principal preditor qualitativo tomográfico de ganho funcional após CO, enquanto Pi10 e AP% do RB1 correlacionaram-se com VEF1, sugerindo que, mesmo no subgrupo de pacientes com AG, a TCAR pode ter papel como ferramenta prognóstica. Além disso, apesar do tratamento padronizado, alta proporção de pacientes com AG permaneceu com OP ao fluxo aéreo e pior controle dos sintomas. O envolvimento das pequenas vias aéreas e remodelamento brônquico caracterizado pelo aumento da sua espessura foram os principais componentes destes resultados por se correlacionaram com a gravidade da obstrução ao fluxo aéreoINTRODUCTION: Despite advances in asthma treatment, severe asthma (SA) still results in high morbidity and use of health resources. Several phenotypes have already been described but there are still lack of data regarding how these phenotypes respond to different interventions and which are the best tools to evaluate them. There still debate if all severe asthma patients can achieve control or maintain the classical asthma´s definition of a full reversible airway disease. The aim of this study is to describe and correlate thorax high-resolution computed tomography (HRCT) findings in SA patients, mainly with persistent obstruction phenotype, and to identify predictors related to asthma control after a standardized treatment in a reference center. METHODS: Non-controlled SA patients were enrolled to receive 2 weeks of oral corticosteroids (OC) and 12 weeks of formoterol+budesonide. They were evaluated according to ACQ, spirometry, pletismography and single breath nitrogen washout test (SBN2), at baseline, after OC trial and at the end of 12 weeks. Persistent obstruction (PO) was characterized as FEV1/FVC < 0.70 after OC course. Using quantitative software to evaluate thorax HRCT performed at the end of the study, wall area (WA), wall thickness (WT) and Pi10 (wall area for a theoretical airway with 10mm lumen perimeter) were analyzed and compared with function data. RESULTS: Among 51 patients that completed the protocol, 13 (25.5%) achieved asthma control. The only variable identified as predictor of asthma control was lower baseline ACQ. Based on FEF25-75, RV/TLC and the slope of phase III of SBN2, pletismography and SBN2 maneuvers clearly demonstrated small airway involvement in SA patient with different levels of airflow obstruction severity. The presence of mucoid impaction was associated with significant increase in FEV1 after OC (23 ± 18% versus 8 ± 20% - p=0.017). No difference was found regarding bronchiectasis´ presence, qualitative bronchial wall thickness nor mosaic pattern in the FEV1 variation. The mean pi10 was 4.0 ± 0.26 mm and the right upper lobe apical segmental bronchus (RB1) WA% was 66 ± 4%. Baseline FEV1% predicted presented a significant inverse correlation with both Pi10 and RB1 WA% (r = -0.438, p = 0.004 and r = -0.316, p = 0.047, respectively). 77.4% of severe asthmatic patients had PO despite standardized treatment and presented higher airway thickness. CONCLUSIONS: Mucoid impaction was the main HRCT´s predictor to oral corticosteroid response in this non-controlled severe asthmatic patients group. Pi10 and RB1 WA% correlated to baseline lung function supporting the evidence that, even in a subset of severe asthmatic patients, CT findings can be used as a prognostic tool. Despite optimal treatment and close follow-up, a high proportion of severe asthmatic patients will persist with airflow limitation and poor symptoms control. Small airway involvement and airway remodeling characterized as bronchial thickness are main components that explain our findings since they were related to the severity of persistent obstructio