Variáveis preditivas de resposta ao tratamento neurocirúrgico da dor crônica através da estimulação elétrica da medula espinhal ou infiltração de facetas articulares

Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Neurociências, Florianópolis, 2018.Estudos prévios sobre tratamento com estimulação elétrica da medula espinhal (EEME) para pacientes com dores neuropáticas, e com infiltração de facetas articulares (IFA) para pacientes com dor lombar, têm demonstrado melhora estatisticamente significativa nos escore de dor e qualidade de vida. Entretanto, a melhora estatística destes trabalhos não traduz necessariamente uma melhora clínica percebida pelos pacientes, chamada de melhora clínica significativa (MCS). O presente estudo objetivou determinar os fatores preditivos de MCS nos pacientes com dor crônica refratária ao melhor tratamento clínico submetidos à EEME e da recorrência da dor nos pacientes com dor lombar facetária tratados com IFA. Trinta e quatro pacientes com dor neuropática refratária submetidos ao tratamento com EEME foram avaliados no pré-operatório com escalas psicométricas como inventário de ansiedade e depressão de Beck e escala de Catastrofização da dor; escala visual analógica de dor (VAS); e escala de qualidade de vida Short Form Health Survey 36 (SF-36) antes do procedimento e em média 22 meses após o procedimento (VAS, SF-36). A MCS nas escalas de VAS e SF-36 foram determinadas baseadas na percepção de melhora do paciente utilizando-se os critérios de MacNab de efetividade global da cirurgia. Houve redução na média da pontuação da escala de dor e melhora média da qualidade de vida após EEME (p < 0,00001). Vinte e três pacientes (67,6%) atingiram MCS da dor, e 16 entre (47,7%) a 23 pacientes (67,7%) relataram MCS nos diferentes domínios da qualidade de vida. As variáveis preditivas da MCS da dor foram: parestesias cobrindo = 80% da área da dor; baixos níveis de ansiedade e catastrofismo, tempo curto de dor, sexo feminino e não uso de opióides prévio à cirurgia. Níveis pré-operatórios reduzidos de catastrofização estiveram associados de forma independente à MCS da qualidade de vida como um todo. O sexo dos pacientes, tipo de dor, duração da dor, índice de massa corpórea (IMC), e uso de opióides antes da cirurgia mostraram-se associados à MCS de forma variável com os diferentes domínios da qualidade de vida. Quarenta e três pacientes consecutivos com dor lombar crônica de origem facetaria foram tratados com IFA e seguidos prospectivamente por 6 meses. Os pacientes realizaram infiltração nas facetas L3-L4/L4-L5/L5-S1 bilateralmente com 2 ml da solução de 10 ml de ropivacaína 10 mg/ml e 2 ml de betametasona através de uma agulha espinhal 22-G. As variáveis analisadas foram idade, sexo, IMC, escolaridade, tipo de atividade laborativa, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, fibromialgia, uso prévio de opióides, cirurgias da coluna prévias, duração da dor, local da dor, achados de ressonância magnética (RM), inventário de ansiedade e depressão de Beck e escala de catastrofização da dor. A análise no 6o mês de acompanhamento mostrou melhora geral (p < 0,0001) nas escalas da dor VAS (7,9 para 2,5) e de incapacidade funcional Oswestry (52,8 para 20,8). Durante o período de acompanhamento mínimo de 6 meses a recorrência da dor ocorreu em 25 pacientes (58,1%). Após análise com regressão logística múltipla de cox, somente níveis elevados de catastrofização antes da realização do procedimento (nível da escala = 5) estiveram independentemente associadas à recorrência da dor (HR ajustado 4,2; IC 95% 1,6 - 10,8; p = 0,003). IFA foi eficiente em reduzir a dor lombar facetária e melhorou a incapacidade funcional dos pacientes com dor lombar facetária crônica. A catastrofização da dor foi o preditor negativo mais relevante para recorrência da dor lombar. A conclusão deste trabalho mostrou que o catastrofismo foi o preditor de resultado mais importante em ambos estudos e pode representar uma importante ferramenta de refinamento no momento de tomada de decisão para indicar ou não estes procedimentos. Isto não só representaria uma melhora na indicação, mas também uma grande economia para as fontes pagadoras públicas e/ou privadas que evitariam gastos desnecessários envolvidos nestes procedimentos. Além do mais, levanta-se a questão sobre o uso do questionário de catastrofismo para validação em outros tipos de procedimentos para controle de dor como um preditor de resultados.Abstract : Previous studies demonstrated significant improvement in mean pain scores and quality of life (QOL) scales in patients with chronic pain who underwent spinal cord stimulation (SCS) and patients with Low Back Pain (LBP) underwent facet joint injection (FJI). However, the number of individuals who experience relevant improvements in QOL, termed the meaningful clinical improvement (MCI), is not known. The present study investigated changes in pain measurements based on MCI after SCS and FJI. Thirty-four patients with chronic intractable pain treated with SCS completed scales of pain (VAS), QOL (SF-36), and psychological dimensions during a 22-month follow-up period (mean). Patient-centered MCI of the VAS and SF-36 domain scores were determined based on the MacNab criteria of surgical global effectiveness. Independent pre-surgical predictors for MCI in the VAS and SF-36 domains were analyzed using multiple binary logistic regression. There was significant improvement of pain and QOL after the SCS (p < 0.00001). Twenty-three patients (67.6%) reached an MCI of pain, and 16 (47.7%) to 23 (67.7%) reported an MCI of QOL. Predictors of MCI included = 80% paresthesia coverage of the painful area, lower levels of anxiety and catastrophizing symptoms, shorter pain duration, female gender and no use of opioids before surgery. MCI of pain and QOL was observed in 50% to 70% of patients with chronic pain after SCS. Forty-three consecutive patients with chronic LBP treated with FJI were included and followed prospectively. Up to six facet joints (L3/L4, L4/L5, L5/S1) were bilaterally injected with betamethasone (Diprospan 2 ml/joint) through a 22-gauge needle in each patient. The analyzed variables were age, sex, body mass index (BMI), years of education, occupational activity, smoke habits, diabetes mellitus, fibromyalgia, hypertension, previous opioid use, previous lumbar surgery, previous arthrodesis surgery, duration of pain, local of pain, and magnetic resonance image (MRI) findings, Pain Catastrophizing Scale (PCS), Beck Anxiety Inventory (BAI) and Beck Depression Inventory (BDI). At 6-month follow-up, there was significant (p < 0.0001) overall reduction in the pain visual analyzing scale (7.9 to 2.5) and disability Oswestry Disability Index (52.8 to 20.8). Pain recurrence occurred in 25 patients (58.1%). After multiple cox regressions analysis only the pre-surgical catastrophizing (PCS score = 5) remain associated with pain recurrence (Adjusted HR 4.2, CI 95% 1.6 10.8, p=0.003). FJI was efficient to reduce low back pain reduction and disability. In conclusion, pain catastrophizing was the most relevant and negative predictor of results in SCS and FJI. If confirmed in other populations, evaluation of catastrophizing before SCS or FJI may become a useful tool for physicians and patients in decision making in surgical management of LBP