Políticas públicas descentralizadas e problemas de coordenação: o caso do Sistema Único de Saúde

O objetivo central deste trabalho é responder em que medida problemas de coordenação intergovernamental emergentes com a descentralização das políticas públicas de saúde no Brasil foram efetivamente superados sob arranjos institucionais construídos para essa finalidade: os Consórcios Intermunicipais de Saúde e a Pactuação Regional induzida mediante incentivos federais. Assumimos, como parâmetro de efetividade, os próprios objetivos finalísticos estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no plano nacional universalidade, equidade e integralidade de acesso tomando-os como atributos do ótimo de acesso ideal aos bens públicos de saúde. Sua base teórico-metodológica está apoiada na Escolha Racional, mais precisamente na Teoria das Barganhas Assimétricas, a partir de onde vinculamos efeitos produzidos sob ambos os arranjos do ponto devista daqueles parâmetros a mecanismos postulados em cada um deles. Constatamos que os resultados obtidos nos dois casos estiveram aquém do ótimo de acesso ideal estabelecido pelo SUS, não por fatores casuais ou externos, mas por atributos endógenos pertinentes ao desenho institucional de cada um. No caso dos consórcios, o requerimento de estabilização orçamentária da associação, preservando sua missão implícita de produzir e distribuir bônus eleitorais entre os associados, levou à construção de barreiras de acesso contra a invasão de eleitores de municípios estranhos ou inadimplentes e a restringir o leque de serviços ofertados, prejudicando a concretização da universalidade e da integralidade do acesso assistencial. No caso da Pactuação Regional, o controledo ingresso aos serviços pelo município sede ou pólo concentrou riscos morais ampliados no caso dos municípios com gestão sobre a média e alta complexidade assistencial pelo próprio mecanismo de incentivo financeiro, que deixava sob sua guarda a parcela correspondente ao atendimento da população própria e referenciada. Diante desses riscos, a luta distributiva entre exportadores e importadores de serviços pela maximização de oportunidades de consumo para seus eleitores, repassando déficits decorrentes da insuficiência dos recursos transferidos ao interlocutor sob condições de baixa transparência eenforcement, levaria a diferenciais de acesso em prejuízo da equidade e da integralidade. Concluímos, ao final, que a estrutura contratual inerente a cada arranjo é insuficiente para estabelecer níveis de credibilidade de compromissos que permitam superar os problemas de coordenação obstrutivos à conquista do ótimo de acesso, dados os inevitáveis tensionamentos na arena eleitoral a que agentes governamentais estão submetidos ao desconsiderarem o interesserestrito de seus representados em favor da coletividade de municípios ou região. Nossa intuição final é que tais problemas, uma vez insolúveis nesses termos, somente possam ser minimizados sob formas institucionais que privilegiem o aperfeiçoamento de mecanismos de contenção e controle na esfera política, muito além dos automatismos de mercado ou das gratificações institucionais