Público e privado na política de assistência à saúde no Brasil: atores, processos e trajetória

Este trabalho tem como objetivo construir uma interpretação para a configuração institucional da assistência à saúde no Brasil, caracterizada pela coexistência de um segmento público e outro privado, cada um com formas diferenciadas de acesso, apesar de, formalmente, a política de saúde garantir o acesso gratuito e universal ao sistema público. O principal fator explicativo considerado para interpretar essa dualidade institucional foi a própria política, a partir do conceito de dependência de trajetória, segundo o qual as políticas de saúde anteriores afetaram a seqüência de escolhas posteriores e, por seus diferentes efeitos institucionais e políticos, condicionaram a política vigente. A partir dessa perspectiva teórico-metodológica, que leva em conta os processos históricos, foi analisada a trajetória da política de assistência à saúde, com o objetivo de identificar os seus efeitos de feedback, considerando a dinâmica entre os processos decisórios e os arranjos institucionais constituídos em momentos cruciais de redefinição de políticas, os quais se tornaram parâmetros para as escolhas posteriores. Essa trajetória foi recortada em três momentos: a constituição do modelo segmentado público/privado nos anos 60; a reforma da política de saúde nos anos 80; e a implantação da reforma na década de 90, paralelamente aos processos de formação e decisão da política regulatória da assistência suplementar. Analiticamente, tratou-se de identificar os mecanismos pelos quais as políticas de saúde definidas afetaram seu desenvolvimento posterior, em função de vários efeitos interligados: os efeitos sobre o processo político, ao modelar identidades e clivagens sociais e estruturar interesses privados; os efeitos lock-in, ou de aprisionamento de certos padrões de comportamento; os efeitos sobre a capacidade governamental; e os efeitos cognitivos da experiência com uma assistência segmentada, a qual provê modelos de interpretação da realidade que funcionam como justificativas pos-factum da preferência pela assistência privada. Em conseqüência desses efeitos, a reforma sanitária definida nos anos 80 constituiu-se num processo de inovação limitada, caracterizado tanto por uma ruptura, possibilitada pela conjuntura política mais ampla de democratização e pela configuração interna de uma crise setorial, como por continuidade, em função do legado das políticas prévias. A dupla trajetória da assistência à saúde no Brasil no período de quatro décadas consolidase no final da década de 90 com o estabelecimento da política regulatória voltada para o segmento privado, que formaliza essa dualidade do ponto de vista legal, normativo, político e institucional. Essa interpretação contraria explicações que identificam certa convergência no desenvolvimento recente das políticas sociais, no sentido de privatização, no contexto de reforma do Estado e de políticas de ajuste, que coincidiram com o processo de implantação da reforma. O estudo indica que no caso brasileiro a expansão da assistência privada se explica por fatores internos relacionados à própria trajetória da política de saúde, na qual o timing da privatização foi muito anterior ao movimento de reforma do Estado e conviveu com a expansão da assistência pública