Eficácia dos medicamentos biológicos e gastos no tratamento de Psoríase e Artrite Psoriásica no Sistema Único de Saúde em Minas Gerais: 2010 - 2013

A psoríase é uma doença com manifestações predominantemente cutâneas, sendo provavelmente a mais prevalente doença de pele imunomediada em adultos. Seu tratamento sistêmico consiste na fototerapia e no uso de medicamentos sintéticos e biológicos. A artrite psoriásica (AP) é uma espondiloartropatia soronegativa associada à psoríase. Seu tratamento envolve o uso de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos e biológicos. Ambas as doenças estão relacionadas a um decréscimosignificativo da qualidade de vida. Desde 2002 são fornecidas a acitretina e a ciclosporina para psoríase por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Em 2010, o metotrexato injetável passou a ser fornecido, e a AP foi contemplada, com o fornecimento de MMCD sintéticos e biológicos (adalimumabe, etanercepte e infliximabe). Considerando que os gastos com medicamentos do CEAF têm sido crescentes faz-se necessárioavaliar os efeitos dos agentes biológicos e caracterizar o perfil dos pacientes e os gastos do CEAF com psoríase e AP. Para a avaliação da eficácia, efetividade e segurança de adalimumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe no tratamento de AP em adultos, foi conduzida uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados (ECR) e de estudos observacionais (coortes ou estudos de registro). Foram avaliados desfechos clínicos, progressão radiográfica, qualidade de vida, eventos adversos e persistência. Foram incluídos nove ECR e seis estudos observacionais, bem como dois estudos observacionais em andamento sobre o golimumabe. As respostas ACR20, ACR50, PsARC e PASI75 foram alcançadas por mais pacientes que utilizaram anti-TNF em comparação com o grupo controle após 24 semanas de acompanhamento. Mais participantes queutilizaram etanercepte e infliximabe alcançaram ACR70. Após todos ospacientes originalmente randomizados para anti-TNF ou placebo teremutilizado anti-TNF por pelo menos 24 semanas, foram observadas diferenças entre os grupos apenas com relação a ACR70. Desfechos radiográficos foram alcançados por mais pacientes que utilizaram anti-TNF, e esses resultados parecem ser tempo-dependentes quanto mais tempo o paciente utilizou anti-TNF, melhor o resultado. Etanercepte e infliximabe apresentaram os piores resultados com relação à reação à aplicação, mas em geral os anti-TNF, nos regimes estudados, foram tão seguros quanto placebo/controle. Não foram observadas diferenças em relação à eficácia e à efetividade entre os anti-TNF, mas estudos de superioridade com comparação anti-TNF vs. anti-TNF aindasão necessários. Para a análise do perfil dos pacientes e do gasto do CEAF em Minas Gerais com psoríase e AP, foi construída uma coorte histórica a partir do pareamento determinístico-probabilístico da base de dados de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC) do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) do SUS no período de março de 2010 a fevereiro de 2013. Foram atendidos 1.623 pacientes com psoríase e 218 pacientes com AP. O gasto total foi de R$3.438.798,00 e R$7.013,663,00, respectivamente. A distribuição entre sexos para ambas as doenças aproximou-se de 1:1. Parapsoríase a idade foi superior à observada na literatura. Guias de tratamento de ambas as doenças recomendam o uso de metotrexato como primeira linha, apesar disso os medicamentos sintéticos mais utilizados foram acitretina, para psoríase, e leflunomida, para AP. Diferentemente do observado pelo Registro Brasileiro de Biológicos, o biológico mais utilizado foi o etanercepte. O gasto médio per capita foi crescente, sendo maior para os pacientes com AP que iniciaram o tratamento com MMCD sintéticos, que para os pacientes compsoríase. Para adalimumabe e etanercepte o gasto médio foi decrescente. Considerando os resultados dos dois trabalhos, tem-se que adalimumabe, etanercepte e infliximabe são eficazes, efetivos e seguros. O golimumabe parece ser eficaz e seguro, a partir dos resultados de apenas um ECR. Entretanto esses resultados necessitarão ser confirmados por outros estudos, como os dois estudos observacionais em andamento incluídos na revisão sistemática. As diferenças encontradas entre a população da coorte e aliteratura com relação aos medicamentos mais utilizados parecem estarrelacionadas com o baixo custo do metotrexato, podendo ter sido custeado pelos próprios pacientes, e pela possibilidade de os pacientes portadores de AP terem buscado infliximabe como pacientes diagnosticados com artrite reumatoide. Esse último caso e o crescente gasto com medicamentos biológicos indica que mecanismos mais rígidos devam ser adotados para o fornecimento de medicamentos pelo CEAF. Para ampliar o acesso aos tratamentos e conter gastos, medidas podem ser adotadas pelo SUS, dentre elas, a revisão periódica de decisões sobre incorporação e desinvestimento, negociações com as indústrias, o estabelecimento de critérios mais rigorosos para o fornecimento de medicamentos, o monitoramento das prescrições e adisseminação das evidências por meio do detalhamento acadêmico.Psoriasis is a disease with predominantly cutaneous manifestations, being the most prevalent immune-mediated skin disease in adults. Its systemic treatment consists of phototherapy and the use of synthetic and biological medicines. Psoriatic arthritis (PsA) is a seronegative spondyloarthropathy associated with psoriasis. Its treatment comprises the use of synthetic and biological diseasemodifying antirheumatic drugs (DMARDs). Both diseases are associated with a significant decrease in quality of life. Since 2002 acitretin and cyclosporin are provided by the Unified Health System (SUS Sistema Único de Saúde) through the Specialized Medicines Component of Pharmaceutical Assistance(from now on referred as Component). In 2010 methotrexate was included and PsA was covered, with the provision of synthetic and biological (adalimumab, etanercept and infliximab) DMARDs. Considering that the expenditures with the Components medicines is increasing, it is timely to conduct studies to evaluate the effects of biological DMARDs and to chraracterize the profile of patients andthe spending of the Component with psoriasis and PsA. To evaluate efficacy, effectiveness and safety of adalimumab, etanercept, golimumab e infliximab for the treatment of active adult PsA, we conducted a systematic review of randomized controlled clinical trials (RCT) and observational studies (registries and cohort studies). We assessed clinical outcomes, radiographic progression, quality of life, adverse events and persistence. Nine RCT and six observational studies were included. Two observational ongoing studies on golimumab werealso included. ACR20, ACR50, PsARC and PASI75 responses were achieved by more anti-TNF users than control after up to 24 weeks of treatment. More participants who used etanercept and infliximab achieved ACR70. After all patients originally randomized to placebo had used anti-TNF for at least 24 weeks, we observed difference only with regard to ACR70 response. Radiographic end points were achieved by more patients in anti-TNF group, and they seem to be time dependent the longer patients use the medicine the better the results. Etanercept and infliximab presented the worse results on application site reactions, but in general anti-TNF drugs, in the regimens studied, were as safe as control/placebo. There seems to be no difference in efficacy and effectiveness among anti-TNFs, but superiority head-to-headstudies are still needed. To characterize the patients profile and the expeditures of Minas Gerais State with psoriasis and PsA we developed a cohort of patients attended by the Component from March 2010 to February 2013, using deterministic-probabilistic linkage of the Outpatient Information System (Sistema de Informação Ambulatorial do SUS) databases. 1,623 psoriasis patients and 218 patients with AP were attended by the Component. The total expenditure was R$3.438.798,00 and R$7.013,663,00, respectively. Sex distribution was approximately 1:1 for both diseases. Psoriasis patients were older than expected. Guidelines of both diseases recommend the use of methotrexate as first-line therapy. In our study the most used synthetic medicines were acitretin for psoriasis ans leflunomide for PsA. Unlike what wasobserved by the Brazilian Registry of Bilogicals, the most widely used biological was etanercept. The average per capita expenditure increased over time and was higher for patients with PsA who started treatment with synthetic drugs than for patients with psoriasis. The average expenditure for adalimumab and etanercept groups decreased over time. Considering the results of the two works, we can conclude that adalimumab, etanercept and infliximab are effective both in RCTs and in the real world studies. Golimumab presented favourable results of efficacy and safety, but these results need to be confirmed by the results of the included ongoing observational studies. The differences between the cohorts population and the literature with respect to the use of medicines seem to have to do with the low cost of methotrexate whencompared to acitretin and leflunomide, so that it could have been payed by the patients themselves, and with the likelihood of patients with PsA having required infliximab as patients with rheumatoid arthritis. This and the increasing expenditure with biologicals indicate that stricter mechanisms should be adopted for the provision of medicines of the Component. To broaden access to treatment and contain costs, measures can be adopted by SUS, among them the periodis revision of investiment and disinvestment decisions, egotiation wiith the pharmaceutical industry, the establishment of stricter criteria for theprovision of medicines, the monitoring of prescriptions and dissemination of evidence through academic detailing