Strategies used by administrators of Small Cities to guarantee access to Medium Complexity services by SUS patients

A organização do sistema de saúde de saúde no Brasil sofreu modificações ao longo dos anos, abrangendo todos os cidadãos a partir da Constituição Federal de 1988. A descentralização do Sistema a nível municipal foi baseada nos princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção à saúde. As ações e procedimentos se dispuseram nos blocos de Atenção Básica (AB) e o de Média e Alta Complexidade (MAC). A municipalização do Sistema, tendo a Atenção Básica como modelo de atenção não foi acompanhada de investimentos proporcionais na organização dos demais níveis de atenção e nem na articulação entre eles. O contexto do financiamento em saúde demonstra grande peso sobre os municípios, que acabam financiando ações e serviços em saúde além da AB, sobretudo nos municípios de pequeno porte (MPP), que em sua maioria não conseguem arrecadar o suficiente para arcar com os procedimentos da AB, nem com os de MAC, para os quais acabam por ter que garantir acesso aos usuários. Os municípios pequenos ficam na dependência de serviços localizados em municípios maiores e faz com que seus gestores tenham que articular diversas estratégias para a garantia de acesso aos serviços de MAC. O Sistema de saúde brasileiro encontra-se fragmentado e essa fragmentação fica mais evidente em municípios de pequeno porte. O estudo objetivou analisar as estratégias dos municípios de pequeno porte para a garantia de acesso a serviços de média complexidade, por meio da metodologia de estudo de caso único, com várias unidades de análise. O caso estudado foi o da 18ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, tendo seus 18 municípios de pequeno porte como unidade de análise. A população de estudo foi composta pelos gestores e os responsáveis pela regulação de consultas especializadas de cada município e também a Diretora Administrativa do CISNOP (Consórcio Intermunicipal de Saúde do Estado do Paraná). As especialidades com maior dificuldade de acesso são: Vascular, Proctologia, Geriatria, Endocrinologia, Ortopedia, Neuro-pediatria, Urologia, Reumatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia Os municípios foram categorizados em alta, média e baixa dependência do Consórcio, conforme o sucesso de suas estratégias para a garantia de acesso a consultas especializadas. As estratégias levantadas foram organizadas em três categorias: sem custo adicional do município; com custo adicional para o município e com custo para o usuário e vão desde compra de serviços diretamente de prestador particular, a terceirização de serviços e também compra de consultas especializadas de outras regionais. A situação da fragmentação do sistema, no que diz respeito à garantia de acesso a serviços especializados não tem perspectiva de solução a médio prazo, assim, ficando o sucesso para a garantia de acesso aos serviços de média complexidade aos usuários, dependendo da capacidade de gestão e governança dos secretários municipais de saúde.The healthcare system in Brazil underwent several modification throughout the years, covering assistance to all citizens since the 1988 Federal constitution. The system decentralization at a city level was basedon the principles of universality, equality and integrality of health care attention. The actions and procedures to this matter were carried out in the Primary Care (PC) and the Medium and High Complexity (MHC). The municipalization of the system, having the primary care as a model of care, was not accompanied by commensurate investments in the organization of other levels of attention and neither the connection between them. The healthcare system became a financial burden to the cities, which end up financing much more than healthcare services that go beyond the PC, mainly in the small cities (SC) that most of the times do not have enough financial resources to deal with medical procedures in PC and MHC, for which they have to provide access to the population. Usually the small cities depend upon services provided by bigger cities and the health managers have to strategize the access to the MHC services. Healthcare system in Brazil is fragmented, and this fragmentation is more evident in small cities. We aimed to analyze the strategies that the small cities rely on so they provide access to the medium complexity services using anunique case study methodology, with a few units analyzed. We studied the 18a Regional de Saúde do Estado do Paraná and the 18 small cities as analysis unit. The study population was composed by managers and those responsible for regulation of specialized consultations in each city and also the Managing Director of CISNOP (Consórcio Intermunicipal de Saúde do Estado do Paraná). The specialties presenting more difficulties were the following: Vascular, Proctology , Geriatrics, Endocrinology, Orthopedics, Neuro-paediatrics, Urology, Rheumatology, Ophthalmology and Otorhinolaryngology. The cities were categorized as high, medium and low dependency of the Consórcio, according to the success of the strategy used to guarantee access to the specialized consultations. The strategies found were organized into three categories: no additional cost to the city, with cost to the city and with cost to the patient, whichrange from paying for services provided by private services to the outsourcing services and paying for private specialized consultations in other regionals. According to our studies the problem for the access to the specialized services in public healthcare system in Brazil is far from being solved, thus the access to the medium complexity services depend upon managers and the policies of the secretaries in the healthcare system