Vaaratapahtumailmoitukset potilasturvallisen hoitotyön kehittämisessä : kuvaileva kirjallisuuskatsaus

Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata vaaratapahtumailmoituksien vaikutusta potilasturvallisen hoitotyön kehittämisessä. Opinnäytetyön tehtävänä oli vastata kysymykseen, kuinka vaaratapahtumailmoitukset kehittävät potilasturvallista hoitotyötä. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa vaaratapahtumailmoituksien vaikutuksesta kehitettäessä potilasturvallista hoitotyötä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskuudessa sekä alan koulutuksessa. Opinnäytetyö toteutettiin kuvailevana kirjallisuuskatsauksena. Tutkimusaineisto koottiin seuraavista sähköisistä tietokannoista: Cinahl, Medic, PubMed, Pro-Quest Central, Nursing and Allied Health Database ja ScienceDirect. Aineisto muodostui 14 tutkimuksesta, jotka analysoitiin sisällönanalyysilla. Sisällönanalyysin pohjalta syntyi seitsemän yläluokkaa, joita ovat muutoksien tarpeen korostuminen, keskustelu muutoksien edistäjänä, turvallisuuden ja laadun arviointi, ajattelun ja kulttuurin muutokset, käytännön kehittäminen, koulutuksen ja perehdytyksen kehittäminen sekä oppimisen edistäminen ja tiedon jakaminen. Tulokset osoittivat vaaratapahtumailmoituksien korostavan muutoksien tarvetta lisäämällä tapahtumien näkyvyyttä sekä merkityksellisyyttä. Ilmoitukset mahdollistivat säännöllisen ja läpinäkyvän keskustelun, mikä edisti potilasturvallisuusriskien ennaltaehkäisyä, tunnistamista ja ymmärtämistä. Vaaratapahtumailmoitukset auttoivat ongelmien tunnistamisessa sekä ennakoivan ja riskejä eliminoivan toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumista ilmoittaminen muutti myös toimintakulttuuria siten, että virheiden tekijän etsimisen sijaan asioihin etsittiin ratkaisuja yksittäisiä henkilöitä syyllistämättä. Ilmoituksien avulla kehitettiin käytäntöä ja oivallettiin arvokkaita oppimismahdollisuuksia. Opittuja asioita ja parannusehdotuksia hyödynnettiin terveydenhuollon organisaatioiden välillä jakamalla tietoa organisaatiossa. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaaratapahtumailmoituksilla on useita vaikutuksia kehitettäessä potilasturvallista hoitotyötä. Vaaratapahtumista ilmoittaminen on ratkaiseva tekijä muutoksien käynnistämisessä ja yksittäisen ilmoituksen merkitystä ei tule vähätellä. Organisaatiolla on keskeinen rooli käsiteltäessä vaaratapahtumia tuloksien saavuttamiseksi. Kehittämisehdotuksena esitetään, että vaaratapahtumailmoituksen jälkeisestä toiminnasta luodaan terveydenhuollon organisaatioihin selkeät toimintamallit, jotta niitä voidaan hyödyntää potilasturvallisen hoitotyön kehittämisessä.This study aimed to gather information about the impact of patient safety incident reports on the development of patient safety. The purpose of this study was to improve and increase patient safety in health care. This study was conducted as a literature review. The data were collected from national and international databases: Cinahl, Medic, PubMed, ProQuest Central, Nursing and Allied Health Database and ScienceDirect. The data were formed from 14 scientific types of research and that were analysed by content analysis. The results suggest that patient safety incident reports emphasised the need for changes by increasing the visibility and importance of incidents. Incident reports allowed regular and transparent conversations that advanced the prevention, identification and understanding of patient safety risks. Patient safety incident reports were used in the evaluation of safety and quality. Patient safety incidents changed the culture of searching the person responsible for the mistake towards a blame-free culture. Patient safety incident reports were used to identify areas for development and education. The learned observations were also utilised between health care organisations. In conclusion, it can be stated that patient safety incident reports have several effects on the development of patient safety in nursing. Incident reporting is a crucial factor for starting changes and it is important not to underestimate a single patient safety incident report. The organisation has an important role in processing incidents to achieve results. To achieve results, clear procedures for action after a patient safety incident should be created. As a development proposal, it is suggested that the action after the incident report is clarified to promote patient safety in nursing