Ernæringsrelatert dokumentasjon er mangelfull i journaler til eldre i ernæringsmessig risiko

Bakgrunn I «Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring» presiseres det at dokumentasjon knyttet til ernæring er viktig. Helsepersonell er pliktig å journalføre nødvendige opplysninger om pasienten, men per i dag later det til at ulike journalsystem ikke alltid er godt nok tilrettelagt for å dokumentere ernæringsrelatert informasjon. Dette kompliserer dokumentasjonsprosessen, og gjør implementeringen av gjeldende retningslinjer utfordrende. Hensikt Hensikten med studien var å undersøke hvordan ernæringsrelatert informasjon dokumenteres i sykepleiejournalen til eldre pasienter i ernæringsmessig risiko ved hjelp av et journalgranskningsskjema, samt undersøke skjemaets reliabilitet. Metode Gjennomgangen av sykepleiejournalene ble gjort med et journalgranskningsskjema, spesielt tilpasset ernæring, og gitt en skårverdi. Sykepleiejournalene ble hentet fra geriatrisk avdeling ved et sykehus. Reliabilitetstesting av granskningsskjemaet ble gjort ved inter-rater reliabilitetstest (Cohens Kappa) og test-retest (Spearmans korrelasjonskoeffisient). Resultat Åtte sykepleiejournaler ble gransket. Den høyeste mulige totalskåren var 14, og medianen av sykepleiejournalenes totalskår ble beregnet å være 5,8. Laveste totalskår var 3,5 og høyeste totalskår var 10. Inter-rater reliabilitetstesten viste i noen grad samsvar mellom granskerne, mens test-retesten viste moderat til sterkt samsvar mellom granskerne over tid. Konklusjon Resultatene fra denne studien kan indikere at den ernæringsrelaterte sykepleiedokumentasjonen ved det aktuelle sykehuset ikke var tilstrekkelig i henhold til kriteriene i journalgranskningsskjemaet