بررسي نقش متغيرهاي پنهان در توقف استحصال گازترش بر اساس روش تجزيه و تحليل فاکتورهاي انساني و سيستم طبقه بندي و مبتني بر تئوري سلسله مراتب فازي (مطالعه موردي صنعت پالايشگاه گاز)

Background and Objectives: Incidents are one of the most important causes of damages in an organization often occurring due to a chain of minor and trivial errors. Therefore, recognizing the pattern and root causes of the errors are an important approach in understanding and improving safety management in the industry. This study aimed to identify human errors leading to incidents in a gas refinery using human factors analysis and classification system (HFACS). Methods and Materials: The present study for conducted for the event of stopping the production of gas extraction in the gas sweetening unit of the refinery. So, a team consisted of six senior refinery engineers, first the analysis of root causes of events with Fishbone Diagram was prepared. Then, by combining the HFACS method and FAHP theory, the probability of occurrence of each of the reasons was analyzed. Results: Analyzing the worksheets of 128 activities in four levels of HFACS showed, that the highest errors rate were the first level use of Use low-quality equipment (p=6.8%) and Failure to properly analyze budget for overhaul maintenance (p=6.2%), the 2nd level of the sub-group of inadequate supervision of the maintenance supervisor (p=3.59%), the 3rd subgroup of Task-related human factors (p=3.25%) and the 4th sub-category of (p=3.2%) and Inaccuracy of the contractor in completing the checklist Contractor knowledge-based error (p=2.31%) with the most probability impact in trip gas sweetening unit incident. Conclusions: The results show that errors have various causes, including individual, activity, situational, and organizational errors that require careful planning and management to eliminate or reduce these errors. Increasing the training effectiveness of operators and supervision improvement respectively are the most important measures in decreasing human error-induced incidents in refinery industry maintenance. How to cite this article: Askarian A, Mirza Ebrahim Tehrani M, Seyed Mohammad Taghi Sadatipour SM, jozi SA, Marandi A. Study of the Role of Latent Variables in the Trip Gas Sweetening unit by using Human Factor Analysis and Based on Fuzzy Hierarchy Theory: aCase Study in the Gas Refinery. J Saf Promot Inj Prev. 2020; 8(1):46-57.سابقه و هدف: حوادث یکی از مهم‌ترین علل بروز خسارت در یک سازمان می‌باشند که به‌واسطه سلسله‌ای از خطاهای اغلب جزئی و کم‌اهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ می‌دهند. بنابراين شناخت الگو و ريشه‌يابي علل بروز خطا يک رويکرد مهم در درک و بهبود مديريت ايمني در صنايع مي‌باشد. این مطالعه باهدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی (HFACS)  و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی (FAHP) از پالایشگاه‌های گاز انجام شد. روش بررسی: پژوهش حاضر برای حادثه توقف تولید استحصال گاز در واحد شیرین‌سازی پالایشگاه گاز انجام شد. بدین منظور با تشکیل یک تیم از 6 نفر مهندسین ارشد پالایشگاه، ابتدا تحلیل علت‌های ریشه‌ای رویدادها با متد نمودار استخوان ماهی تهیه گردید. سپس با ادغام روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی احتمال رخداد هر یک از علت‌ها تجزیه‌وتحلیل گردید. نتایج: نتایج حاصل از تحلیل برگه‌های کار 128 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4گانه روش تجزیه‌وتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی ، بیشترین خطای رخداد در سطح اول استفاده از قطعه کیفیت پایین (6.8%=p) و عدم تحلیل صحیح بودجه موردنیاز تعمیرات (2.6%=p) است، سطح دوم زیرگروه نظارت ناکافی سرپرست تعمیرات (3.59%=p)، در سطح سوم زیرگروه فاکتورهای انسانی مرتبط با وظیفه (۳٫۲۵%=p) و در سطح ۴ زیرگروه خطای مبتنی بر دانش پیمانکار (۳٫۲%=p) و عدم دقت پیمانکار در تکمیل چک‌لیست (۲٫۳۱%=p) بیشترین احتمال تأثیر علت در رخداد رویداد توقف واحد و  استحصال گازترش را دارند. نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد علت‌های مختلفی از جمله فردی، وابسته به فعالیت (وظیفه) موقعیتی و سازمانی دارند که برای حذف و یا کاهش این خطاها نیازمند برنامه‌ریزی و مدیریت صحیح و دقیق می‌باشد. افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات‌های تعمیر و نگهداری پالایشگاه دارند.   How to cite this article: Askarian A, Mirza Ebrahim Tehrani M, Seyed Mohammad Taghi Sadatipour SM, jozi SA, Marandi A. Study of the Role of Latent Variables in the Trip Gas Sweetening unit by using Human Factor Analysis and Based on Fuzzy Hierarchy Theory: aCase Study in the Gas Refinery. J Saf Promot Inj Prev. 2020; 8(1):46-57