TINJAUAN AKURASI DIAGNOSIS, TERMINOLOGI MEDIS DAN KODE DIAGNOSIS SESUAI AKREDITASI PUSKESMAS DI PUSKESMAS KEBONAGUNG KABUPATEN DEMAK

Akurasi diagnosis, terminologi medis dan kode diagnosis dalam rekam medis di Puskesmas penting dalam sumber data pembuatan laporan. Hasil studi pendahuluan di Puskesmas Kebonagung Kabupaten Demak penulisan diagnosis, terminologi medis dan kode diagnosis belum sesuai dalam kriteria 8.4.1. Dari 20 sampel, 55% diagnosis dalam Bahasa Indonesia, 10% kode akurat, 45% kode tidak akurat, 45% tidak dikode. Tujuan penelitian adalah mengetahui kesesuaian diagnosis dengan terminologi medis, mengetahui akurasi diagnosis dengan kode diagnosis, mengetahui faktor petugas koding dan kebijakan tentang koding, meninjau SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi medis. Jenis penelitian adalah penelitian deskriptif kuantitatif rancangan cross-sectional. Metode pengumpulan data dengan observasi dan wawancara. Sampel penelitian yaitu 98 rekam medis rawat jalan dan rawat inap Triwulan III 2019. Hasil penelitian yaitu 68% diagnosis sesuai, 32% diagnosis tidak sesuai terminologi medis. Kode akurat 24% dan kode tidak akurat 76%. Rekam medis tidak dapat dinilai yaitu 8% tidak ada diagnosis dan 92% tidak ada kode. Faktor yang mempengaruhi akurasi kode adalah petugas tidak memliki pendidikan dan/pelatihan tentang koding, petugas dengan pendidikan rekam medis tidak bertugas sebagai koder, tidak tersedia buku ICD-10. SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi Medis Nomor: 449.1/103/2019 dan Pembakuan Singkatan Nomor: 449.1/104/2019 penyusunan dokumen tersebut sesuai pedoman penyusunan akreditasi FKTP 2015. Sebaiknya, dibuatkan buku pintar koding morbiditas agar meningkatkan keauratan kode di Puskesmas