Kognitive Leistungsfähigkeit bei Patienten mit chronischen Schmerzen: Eine Untersuchung im Rahmen einer interdisziplinären multimodalen schmerztagesklinischen Behandlung am UniversitätsSchmerzCentrum Dresden

Hintergrund: Chronische Schmerzen sind weit verbreitet in Deutschland (Häuser et al., 2014). Folgt man den Empfehlungen der NVL Kreuzschmerz (2017) für chronische Verlaufs-formen werden vor allem interdisziplinäre multimodale Therapieansätze in der Behandlung präferiert. Diese zeitlich und inhaltlich umfangreichen Therapieprogramme (Arnold et al. 2009), deren Wirksamkeit und Effektivität bereits gut untersucht ist und als im Wesentlichen positiv bewertet wurde (Kaiser, Azad und Sabatowski, 2015; Pfingsten et al., 2010; Nagel und Korb, 2009), stellen hinsichtlich der kognitiven Leistungsfähigkeit eine große Herausforderung für die Patienten dar: häufig berichten Patienten mit chronischen Schmerzen von kognitiven Beeinträchtigungen. Wenngleich sich die Studienlage sehr heterogen gestaltet, konnten zahlreiche Untersuchungen das Vorliegen kognitiver Beeinträchtigungen bereits bestätigen – sowohl auf subjektiver als auch auf objektiver Ebene (e. g. Landrø et al., 2013; Rathbone et al., 2016; Baker et al., 2016; Kuhnt, 2005; Oosterman et al., 2012). Insbesondere Defizite in Aufmerksamkeitsprozessen und Exekutivfunktionen wie Arbeitsgedächtnis und kognitiver Flexibilität wurden beobachtet. Zudem entspannt sich seit den 90er Jahren eine breite Diskussion um angemessene Bewältigungsstrategien auf chronischen Schmerz. Dabei steht u. a. die Frage, was ein angemessener Bewältigungsansatz, ist im Fokus. Verschiedene Modellansätze beschreiben verschiedene Formen von Coping (Lazarus und Folkman, 1984; Brandtstädter et al., 1990; Vlaeyen und Linton, 2000; Hasenbring, Hallner und Klasen, 2001), wobei sich deutlich ungünstige und günstige Bewältigungsstrategien herauskristallisieren: Während Flexibilität und ein Ausgleich zwischen Regeneration und Aktivität als günstige Strategien gewertet werden, werden Durchhaltestrategien und Katastrophisierung sowie Passivität und Rigidität eher als ungünstige Muster im Umgang mit chronischen Schmerzen wahrgenommen. Fragestellung: Bisher weniger Beachtung fanden Wirkmechanismen und Wechselwirkungen zwischen chronischem Schmerz, kognitiver Leistungsfähigkeit und Coping sowie den daraus resultierenden Implikationen für therapeutische Programme und deren Outcome. Interdisziplinäre multimodale Therapieprogramme verfügen jedoch über einen großen Anteil kognitiver Informationsvermittlung und erfordern ein hohes Maß an Reflexionsfähigkeit und sind daher unter Umständen maßgeblich für den Therapieerfolg. Ziel der aktuellen Studie ist es daher, die kognitive Leistungsfähigkeit bei Patienten mit chronischen Schmerzen im Rahmen eines interdisziplinären multimodalen Therapiesettings zu untersuchen. Methode: Untersucht wurden Patienten, die im Zeitraum von 02/2014 bis 01/2016 an der interdisziplinären multimodalen tagesklinischen Schmerztherapie am USC in Dresden teilnahmen. Die Indikation für die Aufnahme einer solchen Behandlung bestand u. a. dann, wenn Patienten über rezidivierende oder anhaltende Schmerzen über 6 Monaten berichteten und unter psychischer Komorbidität litten. In die Studie einbezogen wurden diejenigen, die eine Fragebogenbatterie sowie eine Testauswahl der standardisierten computergestützten Testbatterie COGBAT zur kognitiven Leistungsfähigkeit sowohl zu Therapiebeginn als auch zu Therapieende absolvierten. Die erhobenen kognitiven Leistungsparameter waren Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnisleistungen, kognitive Flexibilität, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und Fähigkeit ungewollte Reaktionen zu unterdrücken. Entsprechend ergab sich eine Untersuchungsstichprobe von N=139. Das Durchschnittsalter betrug 50,73 Jahre. Ein Viertel der Patienten war Männer (24,5%). Etwas mehr als die Hälfte der befragten Patienten litt unter Rückenschmerzen (55,4%), der Anteil an mittel und stark chronifizierten Schmerzen ergab zusammen knapp 80% (42,4% MPSSII, 36,0% MPSSIII). Des Weiteren lag die durchschnittliche Schmerzstärke (NRS, 0-10) bei 5,20 (SD=1,58). Die Werte bezüglich der schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI) lagen im Mittel deutlich unter dem Cut-off-Point. Knapp auffällige Werte zeigten die Patienten bezüglich der psychische Komponenten der Lebensqualität (SF-12). Das Screening auf Angst, Depressivität und Stress (DASS) ergab unauffällige Werte. Zur Analyse der Zusammenhangshypothesen wurden Produkt-Moment-Korrelationen berechnet, Unterschiedshypothesen wurden unter Verwendung von T-Test und Wilcoxon-Rang-Vorzeichentest überprüft. Zur Beurteilung der klinischen Bedeutsamkeit wurden Effektstärken ermittelt. Die Analysen wurden mit SPSS Version 27.0 vorgenommen. Ergebnisse: Im Ergebnis der Analyse zeigte sich, dass diese Patienten im Vergleich mit der Normstichprobe (gesunde Erwachsene zwischen 17 und 88 J.) zum Zeitpunkt des Therapiebeginns durchschnittliche Ausprägungen bezüglich der erhobenen kognitiven Leistungsparameter aufweisen. Hingegen konnten hinsichtlich aller Parameter, bis auf die Aufmerksamkeitsleistung, Steigerungen mit mittleren Effektstärken zum Therapieende nachgewiesen werden. Die Daten bestätigen des Weiteren das gleichzeitige Vorliegen einer Depressionsdiagnose bei unterdurchschnittlich ausgeprägten kognitiven Leistungsparametern, was auf einen Zusammenhang zwischen Depressivität und kognitiver Leistungsfähigkeit spricht. Bei Patienten, die eine unterdurchschnittliche kognitive Flexibilität (Teilbereich der kognitiven Leistungsfähigkeit) aufweisen, wurde zudem der Einfluss des Alters auf die kognitive Leistungsfähigkeit bestätigt. Zusammenhänge zwischen der kognitiven Leistungsfähigkeit zu schmerzbezogenen Parametern zeigten sich im Wesentlichen keine. Ein Einfluss in Abhängigkeit der kognitiven Leistungsfähigkeit auf die angewandten Copingsstrategien konnte ebenfalls nicht bestätigt werden. Dasselbe Bild ergab sich aus den Analysen zum Einfluss der angewandten Copingstrategien auf die kognitive Leistungsfähigkeit sowie die schmerzbezogenen Parameter. Schlussfolgerung: Ein Zusammenhang zwischen Coping und kognitiver Leistungsfähigkeit sowie zwischen schmerzbezogenen Parametern und kognitiver Leistungsfähigkeit konnte nicht bestätigt werden. Die Ergebnisse legen jedoch nah, dass die angebotene interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie Veränderungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit bewirkt. Es ist davon auszugehen, dass die IMST einen differenzierten Therapieansatz darstellt, der ein wesentlicher Wirkfaktor zwischen kognitiver Leistungsfähigkeit und chronischen Schmerzen ist. Die genauen Wirkfaktoren innerhalb der IMST sind dabei zum aktuellen Zeitpunkt noch ungewiss. Weitere Forschungsbemühungen sollten dahingehend ausgerichtet werden.:Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 1.1. Theoretische Grundlagen 3 1.2. Grundlagen zum chronischen Schmerz 3 1.2.1. Definition chronischer Schmerz 3 1.2.2. Auftreten chronischer Schmerzen 4 1.4. Grundlagen zu den zu untersuchenden Variablen 7 1.4.1. Kognitive Leistungsfähigkeit 7 1.4.2. Aufmerksamkeit 7 1.4.3. Exekutive Funktionen 8 1.5. Allgemeine Einflussfaktoren auf die kognitive Leistungsfähigkeit 9 1.6. Allgemeiner Zusammenhang zwischen kognitiver Leistungsfähigkeit, und chronischem Schmerz 13 1.7. Coping bei chronischem Schmerz 18 1.8. Einordnung in den Kontext der Therapie: chronischer Schmerz, kognitive Leistungsfähigkeit und Coping 21 1.9. Fragestellungen 24 2. Methodik 28 2.1. Setting 28 2.2. Einschlusskriterien 28 2.3. Operationalisierung der Konstrukte 29 2.4. Ablauf der Datenerhebung 31 2.4.1. Untersuchungsdesign 31 2.4.2. Ablauf der Untersuchung 31 2.4.3. Ethik- und Datenschutz 33 2.4.4. Fallzahlberechnung 33 2.5. Geplante Auswertung 33 2.5.1. Methoden der Datenauswertung 33 2.5.2. Verfahrensbeschreibung 34 2.5.3. Stichprobenbeschreibung 36 2.5.4. Voraussetzungsprüfung 41 2.5.5. Festlegung des statistischen Vorgehens 42 3. Ergebnisse 44 3.1. Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Zusammenhang zu Depressivität und Copingverhalten zu Therapiebeginn 44 3.2. Zusammenhang zwischen Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und den angewandten Copingstrategien 46 3.3. Zusammenfassung der Ergebnisse 57 4. Diskussion 58 5. Zusammenfassung 68 Literaturverzeichnis 73 Tabellenverzeichnis 82 Abbildungsverzeichnis 84 Anhang 85 Danksagung 128 Erklärungen 12