Des déterminants individuels et collectifs du sevrage tabagique au développement d’une intervention de santé publique chez les adolescents

The leading cause of preventable death in France and worldwide is smoking. Most adult smokers began smoking in adolescence, and the age of daily smoking among adolescents is 15.1 years. Social inequalities have been observed according to the educational pathway of young people, with those in vocational streams (in high schools or in apprentice training centers) showing a much higher prevalence of daily smoking (33% and 47% respectively) compared to their counterparts in the general stream (22%). A smoking cessation program targeting adolescents in apprenticeships, TABADO, was developed and evaluated in France in vocational schools, in the Lorraine region in 2007-2009. The 12-month evaluation showed a quit rate twice as high in schools that had benefited from TABADO compared to control schools. However, the evaluation of this type of intervention cannot be limited to the assessment of efficacy. Indeed, these interventions are considered as complex, due to the influence of contextual and organizational factors on outcomes. Moreover, from a pragmatic point of view, the objective of decision-makers and public health professionals is to be able to replicate and implement evidence-based programs in real-world conditions. In particular, the National Cancer Institute has decided to scale-up TABADO at the national level, and to extend it to vocational high schools. The challenge is then no longer to understand if an intervention "works", but also why and how it works. To date, TABADO research has not benefited from this type of evaluation. The main objective of this PhD is thus to understand the processes and mechanisms explaining the effects of the TABADO intervention, in order to propose an optimized version, applicable in real-world conditions and to adolescents in vocational high schools. This will involve developing the program theory, in accordance with the principles of Pawson’s and Tiley’s realist evaluation. The methods were: 1) conducting a systematic literature review to identify individual and collective predictors of smoking cessation in adolescents, 2) conducting a multiple-case study of the TABADO program (n=10) to identify factors and mechanisms favoring/hindering the enrollment and retention of student smokers in the program, across the diversity of implementation contexts. The literature review identified 63 predictors of smoking cessation among adolescents. Half of these predictors were social influences and psychosocial factors (Article 1). In terms of research, the development of the program theory highlighted the main mechanisms (here in realist terms, i.e. the reasoning of adolescent smokers) explaining the behaviors of young smokers with regard to the TABADO program, and the required conditions to activate these mechanisms (Article 2). From a pragmatic point of view, the multiple-case study highlighted the need and the way to integrate TABADO into a global strategy rather than considering it as an independent intervention, leading to the creation of TABADO 2 (Article 3). Numerous recommendations for field agents have been produced and have been put in a practical guide, now distributed by Santé Publique France, to support the national scaling-up of this program (TABADO 2 Guide). This PhD work thus met a dual research/field objective: it explained how a smoking cessation program can produce an effect in adolescents, and it proposed a new version of TABADO, which has been improved and adapted for real-world conditions, supporting the national scaling-up.La première cause de mortalité évitable en France et dans le reste du monde est le tabagisme. La plupart des fumeurs adultes ont commencé à fumer à l’adolescence, et l’âge du tabagisme quotidien chez les adolescents est de 15.1 ans. De fortes inégalités sociales ont été constatées selon la filière scolaire des jeunes, ceux en filières professionnelles (en lycées ou en Centres de Formation des Apprentis) montrant une prévalence du tabagisme quotidien nettement supérieure (respectivement 33% et 47%) par rapport à leurs homologues de filière générale (22%). Un programme de sevrage tabagique ciblant les jeunes en apprentissage, TABADO, a été développé et évalué en France en Lorraine en 2007-2009. L'évaluation à 12 mois a montré un taux de sevrage deux fois plus élevé dans les établissements qui avaient bénéficié de TABADO, par rapport aux établissements témoins. L’évaluation de ce type d’intervention ne peut cependant se limiter à l’évaluation de l’efficacité. En effet, ces interventions sont considérées comme complexes du fait notamment de l’influence des facteurs contextuels et organisationnels sur les résultats. De plus, d’un point de vue pragmatique, l’objectif des décideurs et professionnels de santé publique est de pouvoir répliquer et mettre en place des programmes probants, en conditions de vie réelle. Notamment, l’Institut National du Cancer a décidé de déployer TABADO au niveau national et de l’étendre aux lycées professionnels. L’enjeu est alors non plus uniquement de comprendre si une intervention « fonctionne », mais surtout pourquoi et comment. La recherche TABADO n’a pas, jusqu’alors, bénéficié de ce type d’évaluation. L’objectif général de ce travail de thèse est ainsi de comprendre les processus et mécanismes expliquant les effets de l’intervention TABADO, pour en proposer une version optimisée, applicable en conditions de vie réelle et aux adolescents en lycées professionnels. Il s’agira pour cela d’élaborer la théorie d’intervention, conformément aux principes de l’évaluation réaliste de Pawson et Tiley. Les méthodes employées étaient : 1) la réalisation d’une revue systématique de la littérature pour identifier les déterminants individuels et collectifs du sevrage tabagique chez les adolescents, 2) la réalisation d’une étude de cas multiples du programme TABADO (n=10) pour identifier les facteurs et mécanismes favorisant/freinant l’inscription et le maintien des élèves fumeurs dans le programme, à travers la diversité des contextes de mise en oeuvre. La revue de littérature a permis d’identifier 63 facteurs influençant le sevrage tabagique des adolescents. Ces facteurs étaient pour moitié des influences sociales et des facteurs psychosociaux (Article 1). En termes de recherche, l’élaboration de la théorie d’intervention a permis de mettre en avant les principaux mécanismes (ici en termes réalistes, c’est-à-dire les raisonnements des élèves fumeurs) expliquant les comportements des jeunes fumeurs en regard du programme TABADO, et les conditions nécessaires pour activer ces mécanismes (Article 2). D’un point de vue pragmatique, l’étude de cas multiples a permis de mettre en évidence la nécessité et la façon d’intégrer TABADO dans une stratégie d’établissement plutôt que la considérer comme une intervention indépendante, aboutissant à la création de TABADO 2 (Article 3). De nombreuses recommandations à destination des acteurs de terrain ont pu être émises et ont été regroupées sous la forme d’un guide pratique, aujourd’hui diffusé par Santé Publique France, et permettant d’accompagner le déploiement national de ce programme (Guide TABADO 2). Ce travail de thèse a ainsi permis de répondre à un double objectif recherche/terrain : il a permis d’expliquer comment une intervention de sevrage tabagique peut produire un effet chez les adolescents, et a permis de proposer une nouvelle version de TABADO, améliorée et adaptée pour des conditions de vie réelle, permettant d’accompagner son déploiement national