Clinical, economic and humanistic outcomes of pharmaceutical care provision to chronic patients in Special psychiatric hospital in Dobrota

UVOD: U okviru multidisciplinarnog pristupa liječenju psihijatrijskih pacijenata u svijetu, terapija ljekovima i klinički farmaceut zauzimaju značajno mesto. Objavljen je mali broj studija koje ispituju efekat pružanja farmaceutske zdravstvene zaštite hroničnim, bolničkim psihijatrijskim pacijentima. Mada je propisivanje antipsihotika pacijentima sa šizofrenijom regulisano nacionalnim i/ili međunarodnim smjernicama dobre kliničke prakse, zasnovanim na dokazima, primjena tih smjernica daleko je od željene. Optimizacija procesa pružanja zdravstvene zaštite psihijatrijskim bolesnicima važna je s aspekta unapređenja ishoda liječenja. METOD: Sprovedene su tri studije Kvalitativna metodologija fokus grupe primijenjena je da bi se procijenilo koliko se psihijatri u Crnoj Gori pridržavaju smjernica prilikom propisivanja antipsihotika, odnosno da bi se identifikovale eventualne prepreke za njihovu primjenu. Korišten je okvirni pristup (framework approach) koji podrazumijeva primjenu iterativnih kvalitativnih tehnika i metodu stalnog upoređivanja. Da bi se kvantitativno evaluirao uticaj uvođenja lokalno adaptiranih bolničkih smjernica na propisivanje antipsihotika i ishode liječenja hroničnih pacijenata sa šizofenijom u SPB „Dobrota“, sprovedena je prospektivna, prije i poslije studija intervencije u zdravstvenom sistemu. Efekat intervencije na kliničke ishode i kvalitet života mjereni su objektivnim, standardizovanim psihijatrijskim skalama, putem upitnika o kvalitetu života, kao i praćenjem propisivanja. Da bi se evaluirao efekat pružanja farmaceutske zdravstvene zaštite dugotrajno hospitalizovanim pacijentma sa šizofrenijom, sprovedena je prospektivna, randpmizovana, prije i poslije, intervencijska studija. Klinički farmaceut je sistematski evaluirao medicinsku dokumentaciju pacijenta, identifikovao probleme vezane za ljekove (Drug Related Problems -DRP) i predložio intervenciju, koristeći klasifikaciju PCNE classification V6.2 i standardizovani obrazac za registraciju DRP (DRP Registration Form (PCNE classification V6.2). Procjenjivani su uticaj na propisivanje, prihvatanje preporuka i ishodi intervencije. REZULTATI: Identifikovane prepreke za punu primjenu smjernica za liječenje šizofrenije uopšte u Crnoj Gori vezane su za: probleme s adherencijom, konkordancijom i procedurama za propisivanje atipičnih antipsihotika, za nedostupnost novijih antipsihotika i odgovarajućih doznih oblika, preplitanje primarnih, sekundarnih i tercijarnih psihijatrijskih usluga i odgovornost na višim nivoima zdravstvene zaštite. Bolničke smjernice sprovedene u SPB „Dobrota“ nisu imale uticaja na ukupno propisivanje antipsihotika. Međutim, kod pacijenata je zabilježeno poboljšanje kognitivnih sposobnosti i kvaliteta života u domenu socijalnog funcionisanja, a napredak je ostvaren i na skali opšteg kliničkog utiska – u domenu neželjenih dejstava ljekova. Klinički farmaceut je identifikovao 71 DRP kod 49 randomizovanih pacijenata u intevencijskoj grupi – u opsegu od jednog do četiri po pacijentu (1,43 (±0,68)). DRP su dominantno bili vezani za bezbjednost i efikasnost liječenja. U većini slučajeva, uzroci (N=184) DRP bili su neodgovarajući izbor lijeka (64%), ili doze (23,4%). Predložene su 182 intervencije (70% na nivou lijeka), od kojih je 91 prihvaćena, a 36 odbijeno. Riješeno je 38 DRP, 25 problema nije bilo potrebno ili moguće riješiti, a nepoznat je ishod za osam DRP. ZAKLjUČAK: Farmaceutska zdravstvena zaštita ima potencijal da poboljša propisivačku praksu. Evaluacija i usklađivanje propisane terapije od strane kliničkog farmaceuta može doprinijeti otkrivanju i smanjenju rizika od problema vezanih za ljekove. Potrebno je uložiti dodatne napore kako bi se farmaceutska zdravstvena zaštita integrisala u zdravstveni sistem i primijenila pozitivna iskustva dokumentovana u razvijenijim zemljama.Background: In recent years, focus of the multidisciplinary treatment of mental illnesses, especially schizophrenia, has been shifting toward the pharmacological therapy, drawing attention to the importance of a clinical pharmacist in the healthcare team. Few published studies examined outcomes of pharmaceutical care interventions to chronic, hospitalized psychiatric patients. Although, there are numerous National and International Evidence Based Guidelines on prescribing of antipsychotics to patients with schizophrenia, the implementation of recommendations is not optimal. Optimizing process of healthcare provision for psychiatric patients is important for improving treatment outcomes. Methods: Three studies were performed. Qualitative focus group methodology was used to evaluate Montenegrin psychiatrists` adherence to Evidence Based Guidelines (EBG), when antipsychotic prescribing is concerned, as well as to identify barriers to EBG implementation. Framework approach was used, with iterative qualitative techiques and constant comparison method. To quantify impact of provision of locally adapted guideline on antipsychotic prescribing and treatment outcomes of chronic patients with schizophrenia in Specialized psychiatric hospital Dobrota, we performed prospective, before and after, healthcare system interventional study. Clinical and humanistic outcomes of the intervention (implementation of local treatment guidelines) - were assessed using standardized validated psychiatric rating scales, and quality of life questionarries, as well as montoring prescribing patterns. To evaluate outcomes of pharmaceutical care provision for long-term hospitalized schizophrenic patients prospective, randomized, healthcare-system interventional “before-and-after” study was performed. A clinical pharmacist reviewed full patient notes, identified drug related problems (DRP), and proposed interventions using DRP Registration Form (PCNE classification V6.2). The acceptance rate and outcomes of interventions were assessed. Results: The most important barriers to the implementation of evidence-based guidelines for the treatment of schizophrenia in Montenegro are non-adherence to medication, low level of psychiatrist-patient concordance, restrictive procedures for prescribing atypical antipsychotics, lack of availability of newer antipsychotics and some dosage forms, and mixing primary, secondary and tertiary care services within a tertiary care psychiatric institution. The guidelines did not influence prescribing practice positively. Nevertheless, there were significant improvements in cognition, and social functioning and environmental aspects of quality of life. Also, Clinical Global Impression scale rateings improved in the adverse reactions domain. Clinical pharmacist identified 71 DRPs, for 49 patients randomized, ranging from one to four problems per patient (1.43±0.68), predominantly related to tolerability and treatment effectiveness. The DRPs were mostly caused (N=184) by inappropriate drug selection (64%) or dose (23.4%). The clinical pharmacist proposed 182 interventions (70% at the drug level): and physicians accepted 91 interventions and refused 36. Finally, 38 DRPs were solved (25 completely and 13 partially), for 25 a solution was either not needed or not possible, and, for eight, the outcome was not known. Conclusion: Pharmaceutical care have potential to improve prescribing practices. Medication reconciliation and medication review performed by clinical pharmacist might contribute to identification and risk minimization related to DRPs. Efforts should be made to implement PC and integrate it in the heakth care system in order to realise the positive effects obtained in more favourable setting