Analysis of factors associated with inappropriate prescribing to older patients

Neodgovarajuće propisivanje lekova starijoj populaciji, povezano sa većim rizikom od koristi, danas se smatra jednim od najvažnijih globalnih problema javnog zdravlja. Stari ljudi kao najveći korisnici lekova, često su podvrgnuti polifarmaciji (simultanoj upotrebi više lekova svakodnevno) i podložniji greškama u primeni lekova, što značajno povećava rizik od ispoljavanja neželjenih dejstava lekova usled čega može doći do ozbiljnih zdravstvenih i socioekonomskih posledica. Glavni ciljevi ovog istraživanja bili su određivanje promenljivih faktora rizika koji doprinose potencijalno neodgovarajućem propisivanju lekova starijim ambulantnim pacijentima (≥65 godina) u primarnoj zdravstvenoj zaštiti definisanom pomođu eksplicitnih i validiranih STOPP (eng. Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) i START (eng. Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) kriterijuma. Shodno zadatim ciljevima, u Službi opšte medicine Doma zdravlja Kragujevac, u periodu septembar 2013. – septembar 2014., istovremeno su sprovedene dve zasebne opservacione studije tipa „slučaj-kontrola“. „Slučajevi“ su definisani kao pacijenti sa najmanje jednim propisanim potencijalno neodgovarajućim lekom (eng. Potentially Inappropriate Medication-PIM) na osnovu STOPP kriterijuma (n=122, studija 1), odnosno pacijenti sa najmanje jednim klinički indikovanim lekom koji je nedostajao u terapiji (eng. Potential Prescribing Omission-PPO) prema START kriterijumima (n=108). Kontrolne grupe činili su pacijenti kod kojih nisu zabeleženi takvi ishodi i koji su pojedinačno upareni sa svakim od „slučajeva“ prema starosti i polu (n=244, studija 1, odnosno n=216, studija 2). Rezultati su ukazali da su loše (nezdrave) životne navike pacijenta koje podrazumevaju najmanje dve od sledećih: sedenterni način života, nepravilnu ishranu, aktivno pušenje ili prekomerno konzumiranje alkohola (korigovani OR 2.57, 95% CI 1.28–5.20), zatim veći broj lekova propisan za redovnu simultanu upotrebu (5–8 lekova: korigovani OR 3.05, 95% CI 1.59-–5.85; ≥9 lekova: korigovani OR 7.17, 95% CI 3.07–16.74), kao i učestale posete stručnih saradnika iz marketinga farmaceutskih kompanija izabranom lekaru opšte prakse (korigovani OR 2.28, 95% CI 1.10–4.75), u najvećoj meri povezane sa propisivanjem PIM. S druge strane, za pacijente koji su rutinski tretirani od strane izabranih lekara zaposlenih u manjim zdravstvenim ustanovama opšte medicine (korigovani OR 0.51, 95% CI 0.29–0.93), zatim za pacijente koji su imali više organskih sistema zahvaćenim izuzetno teškim poremećajima, kao i za one koji su imali veći broj ambulantnih specijalističkih konsultacija (korigovani OR 0.88, 95% CI 0.81–0.95), pokazan je značajno manji rizik od pojave PPO ishoda. Ova studija je ukazala da bi se izbegavanjem „velike“ polifarmacije, primenom nefarmakoloških mera u cilju unapređenja životnih navika, kao i smanjivanjem uticaja promotivnog materijala o lekovima na lekare, mogao značajno smanjiti rizik od potencijalno neodgovarajućeg propisivanja lekova starijim ambulantnim pacijentima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Jedini promenljivi zaštitni faktori za nepropisivanje klinički indikovanih lekova bili su radno mesto (okruženje) pacijentovog izabranog lekara i česte ambulantne posete specijalistima na različitim nivoima zdravstvene zaštite.Abstract: Inappropriate prescribing to older patients, widely defined as the use of drug therapy with an unfavorable risk-benefit ratio, has emerged as one of the most important global problems facing public health. Such a judgment reflects a well-known fact that older people are not only the largest users of drugs frequently subjected to polypharmacy (i.e., multiple medications), but they are also more vulnerable to medication errors and adverse drug events responsible for the serious health and socioeconomic consequences. Aim of this research was to determine modifiable risk factors contributing to potentially inappropriate prescribing in older primary care outpatients (≥65 years). Two separate, age- and sex-matched case-control studies were carried out simultaneously at the Primary Health Care Center Kragujevac, Serbia, during the period September 2013 – September 2014. The cases were defined as patients with at least one prescription for potentially inappropriate medication (PIM) according to STOPP criteria (n=122), and patients who had at least one potential prescribing omission (PPO) listed in START criteria (n=108), while the control groups consisted of patients without such outcomes (=n244 and n=216, respectively). Results showed that the unhealthy behaviors including at least two of the following: sedentary lifestyle, improper nutrition, active smoking or heavy alcohol consumption (adjusted OR 2.57, 95%CI 1.28-5.20), use of multiple drugs (5-8 drugs adjusted OR 3.05, 95%CI 1.59- 5.85; ≥9 of drugs adjusted OR 7.17, 95%CI 3.07-16.74) and frequent contacts between patients chosen general practitioners (GPs) and pharmaceutical sales representatives (adjusted OR 2.28, 95%CI 1.10-4.75), were identified as major risk factors for PIM use. Patients who were handled by GPs from smaller practices (adjusted OR 0.51, 95%CI 0.29-0.93), those with more organ systems affected by the extremely severe disorders and those who often visited the outpatient specialist services (adjusted OR 0.88, 95%CI 0.81-0.95), had a significantly reduced risk of PPO. In conclusion, this study suggests that avoidance of major polypharmacy, use of nonpharmacological measures to improve lifestyle habits and decreasing the exposure of physicians to drug promotional material may reduce the risk of PIM use in older primary care outpatients. The only modifiable protective factors for PPOs were working environment of the patients chosen GPs and more frequent ambulatory visits to specialists