Endovascular treatment of intracranial arteriovenous malformations

Cerebralne arteriovenske malformacije (AVM) su vaskularne anomalije građene od spleta slabo razvijenih displastičnih krvnih žila, u kojima su arterije hranilice bez kapilarne mreže povezane s drenažnim venama. Zbog brzog protoka iz arterijskog u venski sustav, dolazi do opterećenja žilne stijenke što može dovesti do rupture i krvarenja. Cerebralne arteriovenske malformacije najčešći su uzrok intracerebralnog krvarenja kod mladih ljudi. Od ostalih simptoma česti su epilepsija, glavobolje i fokalni neurološki deficiti koji nastaju uslijed učinka mase i sindroma cirkulatorne krađe. Najčešće se dijagnosticiraju tijekom etiološke obrade intracerebralnog krvarenja. Zlatni standard za dijagnostiku AVM je digitalna subtrakcijska angiografija pomoću koje se mogu prikazati morfološka struktura AVM kao i njena angioarhitekturalna svojstva. Klasificiraju se pomoću Spetzler-Martinove klasifikacije koja u obzir uzima veličinu lezije, prisutnost duboke venske drenaže i elokventnost moždanog tkiva na kojem se malformacija nalazi. Ruptura AVM indikacija je za njihovo liječenje, a kod nerupturiranih AVM važno je procijeniti je li rizik od prirodnog tijeka bolesti veći od rizika liječenja, kao i prisutnost i jačinu simptoma. Liječenje se sastoji od multimodalnog pristupa, koji uključuje endovaskularno, mikrokirurško i radiokirurško liječenje. U zadnjih nekoliko desetljeća, zbog razvoja nove tehnologije i embolizacijskih sredstava, endovaskularno liječenje postaje sve popularnije. Može se primijeniti samostalno kao kurativna terapija ili češće kao adjuvantna terapija koja prethodi mikrokirurškom ili radiokirurškom liječenju. Kao adjuvantna terapija cilj embolizacije je pretvoriti neoperabilnu leziju u operabilnu, smanjiti rizik od komplikacija tijekom mikrokirurškog zahvata, kao i smanjiti lezije i učiniti ih podobnim za primjenu stereotaktičke radiokirurgije. Endovaskularna embolizacija koristi se i kod rupturiranih AVM za prevenciju ponovnog krvarenja iz aneurizmi, kao i za simptomatsko liječenje pacijenata koji nisu kandidati za invazivne terapijske opcije. Razvojem tekućih embolizacijskih sredstava i novih mikrokatetera značajno se unaprijedila učinkovitost endovaskularne embolizacije. Proces započinje transarterijskim pristupom nakon čega se mikrokateter pozicionira distalno u arterije hranilice lezije. Zatim se može pristupiti superselektivnoj angiografiji i embolizaciji lezije. S ciljem ostvarenja što bolje i selektivnije embolizacije osmišljene su specijalne tehnike embolizacije kao što su transvenska embolizacija, embolizacija pomoću dva katetera, balonska embolizacija i tehnika „ekspres lonca“. Od komplikacija najčešća su periproceduralna krvarenja i ishemijska oštećenja koja mogu nastati zbog tehničkih i fizioloških faktora.Cerebral arteriovenous malformations (AVM) are vascular anomalies which consist of a conglomerate of dysplastic vessels with abnormal connections between feeding arteries and draining veins with no intervening capillary communication. Given the high arteriovenous flow, there is significant stress on the vessel wall which can lead to rupture and hemorrhage. Cerebral arteriovenous malformations are the leading cause of intracerebral hemorrhage in younger population. Other than that, AVMs can cause seizures, headaches and focal neurologic deficits because of their mass effect and vascular steal syndrome. They are usually diagnosed during etiologic intracerebral hemorrhage work up. Gold standard for the diagnosis of AVMs is digital subtraction angiography which allows visualization of the AVM, morphologically and its angioarchitectural characteristics. They are most commonly classified using Spetzler-Martin classification which considers lesion size, presence of deep vein drainage and eloquence of the brain tissue where the malformation is located. While AVM rupture is an indication for their treatment, in non-ruptured malformations the assessment of natural history risk versus risk during treatment is very important. Presence and severity of symptoms must be considered as well. Treatment of AVMs uses a multimodal approach and includes endovascular, microsurgical and radiosurgical treatment. With the development of new technologies and embolic agents, endovascular treatment is becoming more popular. It can be used as curative therapy or, more commonly, as adjuvant therapy which precedes microsurgical or radiosurgical treatment. When used as adjuvant therapy, endovascular embolization aims to make an inoperable lesion operable, decrease complication risk during microsurgical procedures and decrease lesion size and therefore make it suitable for stereotactic radiosurgical treatment. Furthermore, endovascular embolization is used in ruptured AVMs as repeated aneurism hemorrhage prevention as well as symptomatic therapy in patients who are not suitable for more invasive treatment modalities. Effectiveness of endovascular treatment has significantly increased with the development of liquid embolic agents and microcatheters. Treatment process begins with transarterial approach and is followed with microcatheter guidance and positioning distally of the lesion feeding artery. Once the catheter is in place, superselective angiography and lesion embolization follow. New techniques are created to achieve superior and more selective embolization procedures. Endovascular treatment does include possible complications, with the most common ones being periprocedural hemorrhage and ischemic lesions which are dependent on technical and physiologic factors