The determinants of cardiovascular risk factors in renal transplant recipients

Les pathologies cardiovasculaires (CV) sont la cause principale de mortalité après transplantation rénale, rendant compte de 40 à 55% de tous les décès. La littérature sur le sujet dans la population générale, chez les dialysés et les insuffisants rénaux chroniques est vaste. Curieusement, l’étude des pathologies CV et de ses facteurs de risque a été plus limitée chez le transplanté rénal. Ce travail a donc pour but de mieux comprendre les interactions et inter-relations entre différents facteurs de risque cardiovasculaires classiques et moins classiques dans une population de transplantés rénaux. Pour ce faire, nous avons commencé par une étude transversale où chaque patient a subi plusieurs examens le jour d’inclusion. Tous les patients ont ensuite été suivis prospectivement. Trois cents patients ont accepté de participer à l’étude. Cette cohorte est composée de 61 % d’hommes, 99% de caucasiens et de 15% de diabétiques. L’âge moyen est de 53 +/- 13 ans, le temps de transplantation moyen est 8 +/- 7 ans, la filtration glomérulaires (MDRD estimée) moyenne est de 56 +/- 24 ml/min/1.73 m² et le temps de dialyse moyen de 2.4 +/- 2.4 ans. Nous avons d’abord étudié les calcifications vasculaires à l’aide d’un scanner spiralé et avons montré que la prévalence des calcifications coronaires et aortiques est substantielle, 81 et 85 % respectivement. Nous avons mis en évidence des facteurs prédictifs indépendants communs aux 2 types de calcifications : l’âge, le temps de dialyse, les antécédents CV, les transplantations multiples et un antécédent de tabagisme. Les autres déterminants des calcifications coronaires étaient le sexe masculin, l’utilisation actuelle de statines et un antécédent parathyroïdectomie alors que pour les calcifications aortiques, ils incluaient la pression pulsée, le temps total sous MMF et l'utilisation actuelle d’anti-vitamine K. Deuxièmement, nous avons souligné le rôle pronostique des calcifications coronaires, celles-ci supplantant tous les facteurs de risque CV classiques en étant le prédicteur le plus puissant de mortalité (toutes cause confondues) (n=15) et d’événement CV fatals et non fatals (n=31). La troisième partie a été consacrée aux taux de BNP et à ses déterminants. Nous avons mis en exergue la prévalence non négligeable de taux de BNP pathologiques et avons démontré l’impact nocif de la rigidité artérielle, de la microinflammation et du temps passé en dialyse. Enfin, notre travail s’est également penché sur l’identification des fumeurs actifs, identification qui devrait commencer par un questionnaire sur le passé tabagique et si ce dernier est positif, réaliser un dosage de cotinine sérique. En effet, jusqu’à 34% des fumeurs actifs n’avouent pas qu’ils le sont et manquent dès lors l’occasion éventuelle de profiter c’un programme de cessation du tabagisme ? Ces études nous révèlent des déterminants clés, connus pour certains et inattendus pour d’autres, de complications CV et nous offrent quelques perspectives pour améliorer notre compréhension et prise en charge des pathologies CV chez le transplanté rénalCardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death following renal transplantation, accounting for 40 to 55% of all deaths. The literature is abundant regarding the assessment of cardiovascular diseases in the general population, in dialysis or CKD patients. Surprisingly, the published evidence devoted to cardiovascular (CV) risk factors and CVD in renal transplant recipients (RTR) is comparatively limited. The present work aimed at getting a better understanding of interactions and interrelations between several classic and non-classical cardiovascular risk factors in RTR. We therefore started a cross-sectional study including baseline evaluations and performed a prospective follow-up. Three hundred patients accepted to enter the study. Our population was composed of 61% men, 99% caucasians, 15% diabetics, aged 53 ± 13 y, transplanted for 8 ± 7 y, with an eGFR of 56 ± 24 ml/min/1.73m2, after 2.4 ± 2.4 y on dialysis. We first assessed coronary and thoracic aorta calcifications (CAC and AoC) by multislice CT and showed that CAC and AoC are found in 81 and 85% of our RTR, respectively. We delineated independent predictors of the presence of both types of calcifications: older age, longer time on dialysis, a history of CVE, of multiple transplantations and of smoking. Other determinants of CAC were male gender, current statin use and history of parathyroidectomy whereas they included higher pulse pressure, shorter time under MMF and current use of anti-vitamin K for AoC. Secondly, we demonstrated the predictive power of CAC by showing that CAC superseded all classical cardiovascular risk factors and was the strongest independent predictor of all cause mortality(n=15) and all CVE (n=31) over 2-years follow-up of the same population. The third step was dedicated to the study of BNP plasma level and its determinants. We highlighted the substantial prevalence of pathologic BNP (29%). Our multivariate analysis of the determinants of BNP level in RTR points to the deleterious impact of stiff arteries, microinflammation and the time spent on dialysis on the heart of RTR. Last but not least, our work focused on the identification of current smokers which according to our results should start with questioning about lifetime history of smoking and if positive, measurement of cotinine serum level. Indeed up to 34% of current smokers do not acknowledge they are active smokers and could otherwise not be offered to participate to stopping smoking programs. These studies thus contribute to an improved understanding of CV complications in RTR with potential perspectives towards an improved management.Thèse de doctorat en sciences biomédicales (SBIM 3) -- UCL, 200