Étude de l'impact sur la marche et l'équilibre d'une thalamotomie bilatérale par Gamma Knife par rapport à une stimulation bilatérale du noyau ventral intermédiaire du thalamus

Contexte et objectif : le tremblement essentiel (TE) se caractérise par un tremblement d’action bilatéral. Les formes sévères nécessitent une approche neurochirurgicale ciblant le noyau ventral intermédiaire médian du thalamus (VIM). Diverses techniques sont proposées comme la stimulation cérébrale profonde (SCP) ou la thalamotomie par radiochirurgie Gamma-Knife (RGK). Si les interventions unilatérales sont bien tolérées, la bilatéralisation de la lésion fait craindre des effets secondaires notamment sur la marche et la posture. L’objectif des deux études prospectives présentées ici est d’évaluer l’efficacité sur le tremblement et l’impact de la SCP bilatérale et de la thalamotomie bilatérale étagée par RGK sur la marche et la posture.Méthodes : dans la première étude, 19 patients traités par SCP ont passé une évaluation clinique et un enregistrement quantitatif de la marche et de la posture avant l’intervention puis après celle-ci à court terme (4ans) avec la stimulation active (ON) et éteinte (OFF). Dans la seconde étude, 28 patients traités par RGK bilatérale ont été inclus. Le même bilan a été réalisé avant la première lésion et un an après et avant la thalamotomie controlatérale et un an après.Résultats : la SCP et la RGK ont diminué le score de tremblement, respectivement de 56% et 72%. La diminution du score de tremblement était accompagnée d’une diminution du score de la qualité de vie de 77% et de 83% pour la SCP et la RGK respectivement. Concernant la SCP, à long terme nous observons une diminution modérée mais significative de son efficacité (de 56 à 50%) dès 4 ans après la chirurgie. A court terme, la SCP n’engendre aucune modification des performances posturo-locomotrices chez les patients, par contre la comparaison des patients stimulés depuis moins de 4 ans à ceux stimulés à plus long terme révèle une dégradation significative de la marche et de la posture en ON comme en OFF. Deux patients (10,5%) sont devenus chuteurs. Hormis un patient hyper-répondeur (3,6%), la RGK bilatérale n’a entraîné aucune dégradation de la marche ou de la posture à un an.Conclusion : ces deux approches présentent une efficacité notable dans le traitement du TE pharmaco-résistant. Les données de la marche et de la posture sont rassurantes à court terme pour les deux interventions. En revanche, la neurostimulation à long terme engendre une ataxie et un phénomène de tolérance. Une future étude explorant l’efficacité thérapeutique de la RGK bilatérale et sa sécurité à long terme serait intéressante. Enfin, ces études renforcent l’idée que la marche et la posture doivent être évaluées avant les chirurgies mais aussi tout au long du suivi des patients. La présence de troubles posturo-locomoteurs devra alors être considérée comme un élément en défaveur de la chirurgie mais aussi pris en compte pour prévenir de l’apparition d’une ataxie éventuelle dans le cas de la SCP