Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Penyakit Hernia Dengan Metode Analisis Kuantitatif

Berdasarkan hasil survei pendahuluan pasien diagnosis Hernia yang dilakukan di RSUD dr.Soediran Mangun Sumarso Wonogiri Dalam survey awal terhadap 10 dokumen rekam medis diagnosa Hernia ditemukan ketidaklengkapan pada review autentikasi nama dan tanda tangan dokter yaitu 3 (30%) terisi lengkap sedangkan 7 (70%) belum terisi lengkap. Tujuan penelitian adalah mengetahui kelengkapan pengisian identifikasi pasien, pelaoran penting, autentifikasi dan teknik pencatatan dokumen rekam medis pasien rawat inap pasien Hernia. Jenis penelitian adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi adalah dokumen rekam medis Hernia yang berjumlah 217 periode tahun 2016 dengan besar sampel sebanyak 43 dokumen dengan teknik pengambilan sampel menggunakan simple random sampling, Instrumen penelitian menggunakan checklist dan pedoman wawancara, pengumpulan data secara observasi dan wawancara tidak terstruktur dan Analisis data secara deskriptif. Hasil penelitian menunjukan bahwa review identifikasi pasien ketidaklengkapan tertinggi berdasarkan nama sebanyak 20 (46,51%) dan umur sebanyak 21 (48,84%) terdapat pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi, sedangkan nomor rekam medis sebanyak 22 (51,16%) terdapat pada formulir surat pernyataan rawat inap, review pelaporan penting ketidaklengkapan tertinggi sebanyak 1 (2,33%) terdapat pada formulir laporan operasi dan anastesi, review autentikasi ketidaklengkapan berdasarkan nama dokter/ perawat tertinggi sebanyak 20 (46,51%) terdapat pada formulir ringkasan asuhan keperawatan dan berdasarkan tanda tangan dokter/ perawat ketidaklengkapan tertinggi sebanyak 16 (37,21%) terdapat pada formulir hasil laboratorium, review teknik pencatatan yang tidak benar tertinggi jelas terbaca sebanyak 9 (20,93%) terdapat pada formulir ringkasan asuhan keperawatan, tidak benar pembetulan kesalahan tertinggi sebanyak 15 (34,88%) terdapat pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dan pemberian garis tetap tidak dilakukan dengan benar sebanyak 41 (95,35%) terdapat pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Berdasarkan hasil penelitian, disarankan sebaiknya petugas assembling lebih memaksimalkan penggunaan lembar kelengkapan pengisian catatan medis agar dapat meminimalisir dokumen yang tidak terisi.Kata kunci : Kelengkapan Pengisian, Pasien Herni