La tiroidectomia totale per gozzo plurinodulare. Correlazioni tra classificazione citologica preoperatoria e l'esame istologico definitivo

Le lesioni nodulari della tiroide rappresentano un problema comune per il chirurgo e una sfida diagnostica per il patologo. La difficoltà riscontrata dai medici è quella di raggiungere una precisa diagnosi preoperatoria di malignità tale da garantire al paziente un trattamento tempestivo e appropriato. L'aspirazione con ago sottile (FNA) è l'unico test in grado di fornire una diagnosi preoperatoria di malignità. L'obiettivo della presente tesi è quello di testare il nuovo sistema nazionale di classificazione citologica tiroidea a sei livelli (Siapec 2014), sviluppato in accordo con i principali sistemi di classificazione mondiali (Bethesda, RC-Path), mettendolo a confronto con il precedente sistema SIAPEC a cinque livelli (2007), all’interno di un’ampia casistica operatoria riguardante 590 pazienti affetti da gozzo plurinodulare, sottoposti tra il 2009 e il 2018 ad intervento di “tiroidectomia totale”. In questo studio retrospettivo abbiamo analizzato la nostra casistica personale dal Gennaio 2008 al Settembre 2018, relativa a 590 pazienti con patologia plurinodulare della tiroide, giunti alla nostra osservazione con un citologico preoperatorio e operati di tiroidectomia totale . Abbiamo suddiviso la nostra casistica in due periodi: il primo dal Gennaio 2008 all’Aprile 2014, riguardante un gruppo di 434 pazienti, ed il secondo, dal maggio 2014 al Settembre 2018, riguardante 156 pazienti. Nel primo periodo, la classificazione citologica di riferimento è stata la classificazione SIAPEC del 2007, che prevedeva 5 classi: dal TIR1 al TIR5. Nel secondo periodo, i noduli erano stati analizzati mediante la classificazione SIAPEC-IAP del 2014 che prevedeva la suddivisione della precedente classe TIR3 in due sottoclassi (TIR3A e TIR3B). Retrospettivamente, abbiamo analizzato i risultati dell’esame istologico definitivo sul pezzo operatorio di ciascun paziente, e lo abbiamo posto a confronto con il relativo esame citologico preoperatorio. Successivamente abbiamo confrontato i risultati ottenuti dai due gruppi, allo scopo di verificare se l’introduzione della nuova classificazione avesse aggiunto o meno accuratezza diagnostica nel predire la presenza di neoplasie. La presa in carico dei pazienti con agoaspirato con caratteristiche “sospette o indeterminate” resta ancora problematica. In questi anni sono state adottate e aggiornate diverse classificazioni per poter gestire in modo sempre migliore questa classe di citologici. In Italia, la categoria precedentemente denominata TIR3, è stata suddivisa dal 2014 in due sottoclassi, TIR3A e TIR3B, con differente rischio di malignità e differenti approcci clinici, è al momento quasi sovrapponibile alle classi III e IV della classificazione di Bethesda ed alle classi Thy 3a e Thy 3f della classificazione UK RCPath. Tenendo in considerazione che i dati sono ancora preliminari ed attendono una maggiore numerosità per essere validati in maniera definitiva, possiamo affermare che la nuova classificazione SIAPEC-IAP del 2014, fornisce sicuramente una più precisa accuratezza diagnostica per quanto riguarda la presenza di neoplasie, ma non crediamo che questo possa influenzare la strategia di condotta chirurgica che abbiamo utilizzato fino ad oggi, in quanto anche gli adenomi follicolari, pur essendo lesioni benigne, poiché citologicamente indistinguibili dai carcinomi, meritano a nostro avviso il trattamento chirurgico. Continueremo, sulla scorta di questi dati, a consigliare l’intervento chirurgico di tiroidectomia totale per tutti i TIR3B, i TIR4, ed i TIR5. Per quanto riguarda la categoria TIR3A , a nostro avviso, sarebbe consigliabile la strategia chirurgica di un intervento conservativo (lobo-istmectomia) solo per i TIR3A uninodulari e con restante parenchima integro non potendo avere una sicura diagnosi pre-operatoria tra adenoma follicolare e carcinoma papillifero. Prima di inviare i pazienti ad uno stretto follow-up , come indicato dalle linee guida ,è utile procedere ad analisi aggiuntive, quali la valutazione della mutazione del B_RAF ed N_RAS. Solo se la mutazione di questi due geni risultasse negativa allora si può indirizzare il paziente, adeguatamente informato, a controlli clinico-laboratoristici-radiologici reiterati nel tempo. Nel caso contrario, cioè in presenza di mutazioni di questi due geni, la percentuale di probabilità che il nodulo sia neoplastico aumenta fino al 55 % in alcuni studi di settore per cui il paziente deve essere indirizzato sicuramente verso una terapia di tipo chirurgico