İlaç hataları ve hataların raporlanmasına yönelik hemşirelerin alışkanlık ve deneyimlerinin belirlenmesi ve ilaç hatalarının önlenmesine ilişkin stratejilerin geliştirilmesi

1. ÖZETBu araştırma, hemşirelerin ilaç uygulamalarına ve ilaç hatalarının raporlanmasına yönelik alışkanlık ve deneyimlerinin değerlendirilmesi, ilaç yönetim sürecine yönelik başarı skorlarının hesaplanması ve bu değerlendirme sonuçlarına göre ilaç hatalarının önlenmesi, hataların raporlanması ve bu kapsamda kurumlarda ilaç güvenliği kültürünün geliştirilmesi yönünde uygulamalara kaynak oluşturacak stratejilerin önerilmesi ve sonuçların uluslararası düzeyde yapılan araştırma sonuçları ile kıyaslanması amacıyla tanımlayıcı bir araştırma olarak planlanmıştır. Araştırma, Ekim 2005 ile Eylül 2007 tarihleri arasında Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi’nde (VKVAH) gerçekleştirilmiştir. Örnekleme, VKVAH’de görev yapmakta olan toplam 289 hemşireden, soru formu dağıtımı yapılan 256 heşire alınmıştır. Dağıtılan soru formlarının 201’i (%79’u) doldurularak geri dönmüştür Veriler “İlaç Hatalarına ve Hataların Raporlanmasına Yönelik Hemşirelerin Alışkanlıklarının Tanımlanması Soru Formu” kullanılarak elde edilmiştir.Dağıtılan soru formu ile hemşirelerin demografik özelliklerine, ilaç hatalarının raporlanmasına yönelik alışkanlık ve deneyimlerine, ilaç kullanım sistemindeki prosedürlerin doğru şekilde uygulanıp uygulanmadığına ve hemşirelerin ilaç yönetimine ilşkin genel görüşlerine yönelik veriler toplanmış ve alınan cevaplara göre herbir hemşirenin başarı skoru hesaplanmıştır.Elde edilen verilerin analizinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) paket programından yararlanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmelerde, tanımlayıcı analiz kapsamında sayısal ve yüzdelik dağılım ve bağıntı analizi kapsamında ise Pearson Ki Kare Testi (X2) kullanılmıştır.Değerlendirme sonuçlarına göre, araştırmaya katılan tüm hemşirelerin ilaç güvenliği bilgisine yönelik genel başarı ortalamasının %60 olduğu, hemşirelerin sadece %25’inin belirlenen %70’lik geçiş skorunu aşabildiği, hemşirelerin ilaç yönetimi başarı skorlarının ve hata raporlama alışkanlıklarının demografik özelliklerine göre değişim gösterdiği belirlenmiştir.Sonuç olarak; elde edilen bu bulgular doğrultusunda, sağlık kurumlarındaki ilaç güvenliğini arttırmak için, ilaç hatalarının sistematik olarak raporlanmasının, hata raporlarının çalışanların performans ölçütü olarak kullanılmamasının, kurum tarafından hata raporlamaya yönelik net politikaların belirlenmesinin ve bu politikalar hakkında çalışanların bilgilendirmesinin ve sağlık kurumlarında ilaç yönetim sürecindeki prosedürlerin doğru şekilde uygulanması için araştırma sonunda önerilen stratejilere yönelik düzenli eğitimlerin yapılmasının yararlı olacağı kanısına varılmıştır.Anahtar kelimeler: İlaç, Hata, Raporlama, Hemşire.2. SUMMARY“Investigate Nurses’ Attitudes and Experiences Regarding Medication Errors and Error Reporting and Develope Strategies For Preventing Medication Errors”This descriptive study was designed to investigate nurses’ attitudes and experiences regarding medication errors and error reporting, calculate nurses’ medication management process achievement scores, develop strategies regarding preventing medication errors, reporting errors and create a medication safety culture in health care organizations and benchmark the results with similar international studies’ results.The study was performed between October 2005 and September 2007 in Vehbi Koc Foundation American Hospital (VKFAH). Sampling included 256 nurses who gived the questionare within total 289 nurses who work at the VKFAH. 201 of 256 questionares were executed by the nurses, in other hand 79% of questionares was filled.Data were obtained using “Investigation of Nurses’ Attitudes and Experiences Regarding Medication Administration and Error Reporting Questionare”.With this questionare, data were collected regarding participant nurse’ demographic characteristics, attitudes and experiences regarding medication error reporting, procedures regarding medication management system and general conceptions about medication management and achievement score was calculated for every nurse according to the answers.Data obtained were analysed on computer using Statistical Pacage for Social Sciences (SPSS). Percentage test within descriptive analysis and Pearson Ki Kare Test (X2) within correlation analysis were used for statistical analysis.According to the results of this study, average of nurses’s achievement scores was 60% and only 25% of all participant nurses received the passing score. 70% was considered a passing score and it is defined that nurses’s achievement scores and attitudes regarding medication error reporting were depensed on nurses’ demographic characteristics.As a result, according to these findings, reporting medication errors systematically, not using error reports for performance measurement of staff, defining policies about error reporting clearly at the facility and informing staff about these policies and planning trainging courses that included strategies about procedures in medication management process suggested at the end of the study will be helpful for increasing medication safety at health care organizations.Key words: Medication, Error, Reporting, Nurs