Improving antibitic prescribing in primary care

Tese no âmbito do Doutoramento em Ciências Farmacêuticas, especialidade de Farmacologia e Farmacoterapia, apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.Os antibióticos constituem um dos avanços científicos mais relevantes da era moderna da medicina. Da sua utilização resultaram ganhos em saúde imensuráveis e considerados indispensáveis pelas sociedades modernas. Atualmente, os antibióticos desempenham um papel essencial e destacado na prática clínica, nomeadamente no tratamento de infeções bacterianas comuns, reduzindo significativamente a mortalidade, ou permitindo procedimentos cirúrgicos, por exemplo, em doentes oncológicos. Pela centralidade que assumem na prestação de cuidados de saúde, é de importância crítica manter a sua efetividade, exigindo-se a sua utilização de forma adequada. A resistência antimicrobiana aos antibióticos coloca em risco a efetividade clínica dos mesmos. Esta consubstancia-se numa alteração nos microrganismos capaz de inibir o efeito, bacteriostático ou bactericida, dos agentes antimicrobianos. Como consequência da mesma, a Organização Mundial de Saúde releva a mortalidade, a dificuldade no tratamento de doenças infeciosas, o aumento dos custos da prestação de cuidados e a ameaça aos ganhos em saúde, diretos e indiretos, consequentes da sua utilização. Na génese do aumento das resistências antimicrobianas está a utilização excessiva de antibióticos. Considerando que estes medicamentos são maioritariamente prescritos em contexto de cuidados de saúde primários, o trabalho apresentado teve como objetivo o desenvolvimento de uma intervenção educativa, multidisciplinar e multifacetada, para melhorar a prescrição e consumo de antibióticos em cuidados de saúde primários em Portugal. A abordagem para desenvolver e implementar esta intervenção baseou-se numa metodologia estruturada que inclui: (a) revisão de literatura, (b) desenvolvimento e validação de questionário, (c) avaliação dos determinantes que afetam a prescrição de antibióticos e (d) implementação e avaliação da efetividade da intervenção educativa. A (a) revisão da literatura focou-se em identificar os determinantes que afetam a prescrição de antibióticos. Alicerçada nos resultados da revisão, a etapa seguinte (b) compreendeu a construção e validação de um questionário que mede os fatores que a literatura evidencia como determinantes no processo de decisão clínica de prescrição de antibióticos. A terceira etapa (c) compreende a aplicação do questionário previamente validado e a quantificação dos indicadores de qualidade de prescrição validados pela European Surveillance of Antibiotic Consumption network, de forma a identificar as atitudes e conhecimentos da população em estudo relativamente à prescrição de antibióticos e ao desenvolvimento de resistências antimicrobianas. A última etapa deste projeto (d) consistiu na execução de um ensaio pragmático controlado aleatório por cluster. A intervenção educativa implementada convergiu os resultados referidos nas etapas anteriores, e, do ponto de vista da prescrição de antibióticos, a melhoria dos indicadores de qualidade de prescrição relativa de penicilinas sensíveis a β-lactamases (+ 896%), de combinações de penicilinas incluindo inibidores de β-lactamases (-161%) e da proporção de antibióticos de largo espectro, relativamente aos antibióticos de espectro estreito (-200%), confirma a efetividade da intervenção. A melhoria verificada na prescrição de antibióticos está também em linha com os resultados obtidos na análise do consumo destes medicamentos: a intervenção educativa desenvolvida, em conjunto com uma intervenção educativa conduzida em simultâneo em farmacêuticos comunitários, e com a distribuição de materiais educativos à população, resultou na diminuição do consumo de antibióticos (-3,71% no consumo total de antibióticos de uso sistémico), com efeito mais acentuado no consumo de tetraciclinas, macrólidos e cefalosporinas. Em conclusão, melhorar a prescrição e utilização de antibióticos na prática clínica é vital para combater o aumento das resistências em todo o mundo. A efetividade da intervenção educativa concebida e implementada deve encorajar os profissionais da saúde e os decisores em saúde a agir, promovendo intervenções a nível nacional ou internacional que combatam esta problemática global. Abstract Antibiotics constitute one of the most relevant scientific advances of the modern era of medicine. From their use resulted immeasurable health gains considered indispensable by modern societies. Currently, antibiotics play an essential and prominent role in clinical practice, p articularly in the treatment of common bacterial infections, significantly reducing mortality, or allowing surgical procedures, for example, in cancer patients. Due to the centrality they assume in the provision of health care, it is of critical importance to maintain their effectiveness, which requires their use in an appropriate way. Antimicrobial resistance to antibiotics puts their clinical effectiveness at risk. Resistance represents a change in microorganisms capable of inhibiting the bacteriostatic o r bactericidal effect of antimicrobial agents. As a consequence, the World Health Organization highlights the mortality, the difficulty in treating infectious diseases, the increased costs of care and the threat to health gains, both direct and indirect, r esulting from their use. At the basis of the increase of antimicrobial resistances is the excessive use of antibiotics. Considering that these drugs are mostly prescribed in the context of primary health care, the work presented had as objective the develo p ment of an educational, multidisciplinary and multifaceted intervention to improve the prescription and consumption of antibiotics in primary health care in Portugal. The approach to develop and implement this intervention was based on a structured methodology including: (a) literature review, (b) questionnaire development and validation, (c) assessment of the determinants affecting antibiotic prescribing, and (d) imple mentation and evaluation of the effectiveness of the educational intervention. The literature review (a) focused on identifying the determinants that affect the prescription of antibiotics. Based on the results of the review, the next step (b) included the construction and validation of a questionnaire that measures the factors that the literature shows as determinant in the clinical decision - making process of antibiotic prescription. The third step (c) includes the application of the previously validated q uestionnaire and the quantification of the prescription quality indicators published by the European Surveillance of Antibiotic Consumption network, in order to identify the attitudes and knowledge of the study population regarding the prescription of anti biotics and the development of antimicrobial resistance. The last step of this project (d) consisted in the execution of a pragmatic cluster randomized controlled trial. The educational intervention implemented gathered the results referred in the previous stages and, from the point of view of antibiotic prescribing, the improvement on the relative prescription quality indicators of penicillins sensitive to β - lactamases (+ 896%), combinations of penicillins including inhibitors of β - lactamases ( - 161%) and t he proportion of broad - spectrum antibiotics compared to narrow - spectrum antibiotics ( - 200%) confirm the effectiveness of the intervention. The improvement in prescription of antibiotics is also in line with the results obtained in the analysis of the consu mption of these drugs: the educational intervention developed, together with an educational intervention Improving antibiotic prescribing in primary careImproving antibiotic prescribing in primary care 11 conducted simultaneously in community pharmacists, and with the distribution of educational materials to the population, resulted in a reduction in ant ibiotic consumption ( - 3.71% in the total consumption of systemic antibiotics), with a more pronounced effect on the consumption of tetracyclines, macrolides and cephalosporins. In conclusion, improving the prescription and use of antibiotics in clinical pr actice is vital to fight the rise in resistance worldwide. The effectiveness of the educational intervention conceived and implemented should encourage health professionals and health decision makers to act, promoting interventions at national or internati onal level to combat this global problem. KEYWORDS : Antibiotic prescribing , Antibiotic Use , Bacterial resistance to antibiotics, Attitudes, Educational intervention, Quality indicators, Primary C are