Håndtering av uønskede hendelser i en sykehusavdeling. En kvalitativ studie.

Background: To ensure patient safety at hospital admissions, awareness around the use of adverse events have increased in health care. Adverse events are one tool available to the leader to work with patient safety. To avoid, that the patient is in any way is harmed during the stay in the hospital, adverse events are to be used in a systematic way, to implement change in the organization to reduce risks. Purpose: By using the experience the nurses have achieved by reporting adverse events, I wanted to investigate why the nurses reports as few events as they do. If the leaders know on what assumptions the nurses will increase the reporting of adverse events, they are able to secure a well organized structure around the reporting process. Material and method: As method I have used a focus group interview consisting of five respondents. I compared the answers in the interview with quantitative data from the system for reporting adverse events. Results: In order to increase patient safety the nurses experience reporting adverse events as important. But error reporting will only increase in an environment of safety and in a non blaming culture. There has to be a system for taking care of the individual reporting harmful errors. The nurses mean that reporting adverse events are supposed to result in organizational learning. This is only achieved if report of errors result in feedback from the leader. They must experience that reporting have some consequences in daily work. To ensure a good reporting process, the structure must be in place, both the criteria for what kind of errors you are supposed to report, and the knowledge about the use of reports in improvement work. Leaders must be engaged in using the reports and to motivate nurses to report adverse events. Conclusions: The leaders in this organization have not been enough engaged in implementing a good reporting culture. The result is that the nurses are not motivated to report adverse events, in spite of the fact that they are aware of that the reporting of adverse events would be of essence to work with patient safety.Bakgrunn: Å ivareta pasientens sikkerhet ved innleggelse i sykehus har fått økt oppmerksomhet i helsetjenesten. Et av virkemidlene ledere har i dette arbeidet, er meldinger om uønskede hendelser. Meldingene skal brukes systematisk for å iverksette tiltak som reduserer risikoen for at pasienten blir utsatt for feil eller skade. Sykehuset har innført et nytt informasjonssystem for registrering av uønskede hendelser for å forenkle prosessen med å melde og gi tilbakemeldinger. Hensikt: Ved å benytte sykepleiernes egne erfaringer ønsket jeg å finne mulige årsaker til at de ikke melder uønskede hendelser oftere enn de gjør. Ved å kartlegge forutsetningene som må være til stede for at sykepleierne skal melde, er det mulig for lederne å sørge for gode rammebetingelser rundt meldeprosessen. Materiale og metode: Undersøkelsen er gjennomført som et fokusgruppeintervju med fem respondenter. I tillegg er det benyttet kvantitative data fra informasjonssystemet for uønskede hendelser for om mulig å verifisere uttalelser til respondentene i intervjuet. Resultat: Sykepleierne ser nytten av å bruke uønskede hendelser i arbeidet for å øke pasientsikkerheten. En forutsetning for å melde er imidlertid at de opplever at det er trygt å melde, og at det er et system for å ivareta den som melder. De er opptatt av at meldinger skal føre til læring i organisasjonen. For å oppnå læring må det gis tilbakemelding på det som meldes, slik at de ser at det får konsekvenser som har betydning for den kliniske hverdag. Rutiner må være på plass for at meldeprosessen skal bli god. Det må være enighet om kriterier for hva som skal meldes og sykepleierne må ha kunnskaper for å bruke meldingene. Nærmeste leder må være engasjert i bruken av meldinger, prioritere det i hverdagen og motivere alle til å melde. Konklusjon: Ledelsen har i for liten grad forankret en god meldekultur i organisasjonen. Dette fører til at sykepleierne ikke engasjerer seg i å melde uønskede hendelser, til tross for at de ser nytten av det i pasientsikkerhetsarbeidet.Erfaringsbasert master i helseledelse, kvalitetsforbedring og helseøkonomiHELVID650MATF-HEVI