Impact économique des prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées chez les patients âgés

Les sujets âgés, souvent polypathologiques et polymédiqués, sont particulièrement à risque de mésusage des médicaments. Le mésusage constitue une utilisation inappropriée du médicament que l'on peut classer en 3 grands types: la surprescription ou "overuse", la sous prescription ou "underuse", le mauvais usage ou "misuse". Plusieurs outils ont été développés pour faciliter l'identification des prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées (PMPI) chez les patients âgés. Certains de ces outils ont été codés sous forme d'algorithmes informatiques afin de faciliter et d'accélérer la détection des PMPI. Des travaux récents ont mis en évidence chez le sujet âgé une association entre les prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées (PMPI) et le risque d'effets indésirables et d'hospitalisations. On peut donc faire l'hypothèse que l'exposition aux PMPI, au-delà du surcoût médicamenteux qu'elle engendre en cas de surprescription, pourrait aussi induire un coût de santé supplémentaire en lien avec son potentiel iatrogène. En conséquence, l'objectif principal de ce travail de thèse est de déterminer l'impact économique des prescriptions médicamenteuses potentiellement inappropriées chez les patients âgés. Une étude de faisabilité a d'abord été réalisée sur une base de données hospitalière française en vue d'identifier les outils de détection des PMPI les plus appropriés, et d'observer l'association entre l'exposition aux PMPI et les coûts médicamenteux. Ensuite nous avons poursuivi les analyses sur la base de données longitudinales de l'étude MAPT (Multidomain Alzheimer's Preventive Trial), qui contient des données cliniques, médicamenteuses et économiques sur plus 1500 patients âgés ambulatoires suivis tous les 6 mois pendant 3 ans. Un algorithme informatique a été construit pour détecter les PMPI dans cette base, qui contenait plus de 9000 ordonnances médicamenteuses. Il s'appuie sur différentes sources. L'algorithme informatique a généré pour chaque prescription médicamenteuse un nombre de non-conformités liées aux médicaments (NCM). Une prescription médicamenteuse était considérée comme potentiellement inappropriée (PMPI) si elle comprenait au moins 1 NCM. Les patients ont été divisés en 4 groupes selon la prescription de médicaments: 1 groupe avec une prescription médicamenteuse appropriée (0 NCM), 3 groupes avec une PMPI (1 groupe avec 1 ou 2 NCM, 1 groupe avec 3 ou 4 NCM et 1 groupe avec 5 NCM et plus). Les données de prescription ont été croisées avec les données économiques. L'analyse économique a été réalisée du point de vue de l'Assurance Maladie française, et avec un horizon temporel de 3 ans. L'algorithme informatique a analysé chaque prescription de médicaments pour les patients inclus (N=1525 âgés de 75,3±4,4 ans ; 64% de femmes (N=978)). A l'inclusion, 81,2 % des patients avaient une PMPI (N=1238). La PMPI, la fragilité (selon phénotype de Fried), un indice de comorbidité Charlson élevé étaient associés à une augmentation du coût total de santé et du coût de santé hors médicaments, après ajustement par des facteurs de confusion potentiels. Le coût différentiel moyen de santé ajusté par an et par patient était de 550 € pour les patients avec 1 ou 2 NCM, de 934 € pour les patients avec 3 ou 4 NCM et de 1672 € pour les patients avec 5 NCM ou plus (par rapport aux patients avec une prescription médicamenteuse appropriée). On constate donc une tendance à l'augmentation du coût de santé avec l'augmentation du nombre de NCM. Ces résultats nous portent à croire que des études interventionnelles centrées sur la réduction des PMPI tant à l'hôpital qu'en soins primaires seraient de nature à entrainer des économies, et que de telles interventions pourraient de ce fait apparaitre comme coût-efficaces.Older patients, who often suffer from multiple comorbidities and take multiple medications, are particularly at risk for inappropriate use of drugs, including overuse, underuse, and misuse. Several tools have been developed to facilitate the detection of potentially inappropriate drug prescriptions (PIDP) in older patients. In order to facilitate their application, some have had the idea of integrating these criteria into computer algorithms to accelerate and facilitate the analysis and detection of PIDP. Recent work showed an association between potentially inappropriate drug prescriptions (PIDP) and the risk of adverse effects and hospitalizations in older patients. It can therefore be hypothesized that exposure to PIDP could also induce an additional healthcare cost related to its iatrogenic potential. Consequently, the main objective of this thesis is to determine the economic impact of potentially inappropriate drug prescriptions in older patients. A feasibility study was first conducted on a hospital database in order to create a PIDP indicator and to observe the association between medication costs and PIDP exposure. Then, we continued the analyses on the MAPT (Multidomain Alzheimer's Preventive Trial) study longitudinal database, which contains clinical, medication and economic data of more than 1500 elderly community-dwelling patients followed every 6 months for 3 years. As more than 9,000 prescriptions are available in this database, we have decided to build a computer algorithm to detect the PIDP. This algorithm is based on different tools. The algorithm generated a number of drug-related noncompliances (DRNC) by prescription at each follow-up time. A drug prescription was considered potentially inappropriate (PIDP) if it included at least 1 DRNC. Patients were divided into 4 groups according to drug prescription: 1 group with an appropriate drug prescription (0 DRNC), 3 groups with a PIDP: 1 group with 1 or 2 DRNC, 1 group with 3 or 4 DRNC and 1 group with 5 or more DRNC. Then the clinical and prescription data were merge with healthcare cost data. The economic analysis was carried out from the point of view of the French Health Insurance and with a time horizon of 3 years. The computer algorithm analyzed the drug prescription for the patients included (N=1525 aged 75.3±4.4 years; 64% female (N=978)). At baseline, 81.2% of patients had a PIDP (N=1238). Potentially inappropriate drug prescribing, frailty (based on Fried's phenotype), higher Charlson comorbidity index were associated with increased total healthcare cost with and without medication cost, after adjusting for potential confounding factors. The adjusted average incremental healthcare cost per year per patient was €550 for patients with 1 or 2 DRNC, €934 for patients with 2 or 3 DRNC and €1672 for patients with 5 or more DRNC (compared to patients with an appropriate drug prescription). There is therefore a trend towards increasing healthcare costs with the increase in the number of DRNC. Our results suggest that intervention studies focused on reducing PIDP in both hospital and primary care settings could lead to cost savings, and such interventions could therefore be cost-effective