Helhetlige pasientforløp – gjennomføring i primærhelsetjenesten

Et av hovedmålene i samhandlingsreformen har vært at kommuner i samarbeid med sykehus skal kunne tilby helhetlige og integrerte tjenester før og etter sykehusopphold, basert på sammenhengende pasientforløp. Kommuner og foretak er derfor i den nye helse- og omsorgsloven blitt pålagt å inngå forpliktende samarbeidsavtaler om innleggelse og utskrivning av pasienter. Vi har fulgt noen sykehus og kommuner som sammen har forsøkt å utvikle helhetlige pasientforløp for KOLS, hjertesvikt, slag og hoftebrudd som også omfattet oppfølging i kommunen. Vi finner at spesialisering av tjenester og personell i primærhelsetjenesten for oppfølging av spesifikke diagnoser hverken er bærekraftig eller funksjonelt. I tillegg vil det å forlenge diagnosespesifikke forløp fra sykehus ut i kommunen bidra til fragmentering av tjenestene til eldre og kronisk syke. I noen av kommunene ble det utviklet og tatt i bruk generisk diagnoseuavhengige forløp. Det fungerte for disse kommunene og framstår som en mer bærekraftig modell. Nøkkelord: Samhandling, behandlingslinje, kommunehelsetjeneste, hjemmesykepleie, utskrivningsklare pasienter, multisyke pasienter