Læring av uønskede hendelser Avvikssystemet som et verktøy for erfaringstilbakeføring

Denne masteroppgaven er skrevet i samarbeid med Glencore Nikkelverk og vil redegjøre for hvordan ansatte oppfatter avvikssystemet og hvordan bedriften benytter innmeldte avvik til erfaringstilbakeføring. Rapportering av avvik og uønskede hendelser er essensielt for å danne et informasjonsgrunnlag som kan benyttes til erfaringstilbakeføring. Denne informasjonen kan innhentes ved hjelp av et avvikssystem. Ulike faktorer som blant annet hva ansatte melder inn og hvordan en organisasjon velger å benytte innmeldte avvik er avgjørende for hvilken grad av læring organisasjonen kan oppnå. Oppgavens problemstilling fokuserer på hvilke organisatoriske tiltak og endringer bedriften kan gjennomføre for å bedre kvaliteten i rapporteringen av og læringsutbyttet fra uønskede hendelser. I den forbindelse er det valgt å gjennomføre en case-studie med semistrukturerte intervjuer, samt en analyse av bedriftens hendelsesdatabase, Synergi Life. Tilbakemeldingene fra informantene utgjør empiri angående hvordan både ansatte og bedriften anvender avvikssystemet. Med hensyn til den innsamlede empirien kan det tyde på at bedriften ikke har oppnådd maksimalt utbytte av sitt avvikssystem. En årsak til dette kan være at systemet oppleves som lite brukervennlig av enkelte operatører, noe som har ført til at enkelte avvik ikke rapporteres. En annen årsak kan være at HMS-staben ikke har kunnet hente ut relevant informasjon på en god og systematisk måte. Videre tyder resultatene blant annet på at informasjonsflyten i bedriften må forbedres for å oppnå bedre kvalitet på utbytte av hendelsesdatabasen. Det kan konkluderes med at det er tre overordnede forbedringsområder, som kan bidra til å øke kvaliteten på rapporteringen og læringsutbyttet hos Glencore Nikkelverk: informasjonsflyt, inkludering og annet. Økt informasjonsflyt vil føre til at bedriften får større utbytte av avvikssystemet. Bedriften bør tilrettelegge for blant annet opplæring i Synergi Life, som kan gjennomføres på SafeWork-senteret. Videre bør flere operatører inkluderes i saksbehandlingsprosessen, for blant annet å øke rapporteringsgraden. Til slutt kan det være fordelaktig å endre navn på avvikssystemet, tilgjengeliggjøre datamaskiner og gjeninnføre funksjonen siste 10 saker