Følgeforskning på «Trygghetsstandarden»

Sammendrag Helsedirektoratet har fått i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å utvikle og prøve ut en «Trygghetsstandard» for sykehjem i fire norske kommuner: Kristiansund, Tromsø, Eidskog og Sortland, i perioden 2016 – 2018. Trygghetsstandarden er beskrevet som: «Et felles rammeverktøy for sykehjem og kommuner hvor målet er å unngå utilsiktet variasjon i opplevd kvalitet for pasienter og pårørende». Trygghetsstandarden omfatter fem hovedområder i helse- og omsorgtjenestene til eldre: ledelse; struktur og prosesser; innovasjon; kunnskapsbasert praksis; pasientresultater. Trygghetsstandarden skal bidra til å realisere forventninger til tjenestene slik de er beskrevet i en rekke helse- og omsorgspolitiske dokumenter som «God kvalitet– trygge tjenester – Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten» (Helse og omsorgsdepartementet, 2013), «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» (Helse og omsorgsdepartementet, 2016) og «Leve hele livet, en kvalitetsreform for eldre» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018). Senter for omsorgsforskning har hatt som oppgave å gjennomføre følgeforskning knyttet til pilotprosjektet. Oppdraget er avgrenset til å evaluere piloteringen av Trygghetsstandarden i fire norske kommuner, og vi skal vurdere 1) om Trygghetsstandardens struktur og tilgjengeliggjøring av informasjon gir merverdi for kommunenes arbeid med kvalitetsforbedring, og 2) om kommunen oppnår bedre resultater gjennom å følge Trygghetsstandardens anbefalinger og metoder innenfor hovedområdene som er inkludert i piloten. Metoder og gjennomføring Følgeevalueringen er gjennomført ved bruk av en kombinasjon av kvantitative og kvalitative forskningsmetoder. Innledningsvis ble det gjort en kartlegging av kvalitetssystemer og arbeidsrutiner i deltakerkommunene, og i oppstartsfasen av pilotprosjektet ble det utført en kvantitativ basismåling med utvalgte målevariabler tilhørende alle fem hovedområder i prosjektet. Den andre kvantitative undersøkelsen ble gjennomført når prosjektet nærmet seg sluttfasen. På denne måten har resultatevalueringen kunnet måle endring i de deltakende kommunene før og etter introduksjon av Trygghetsstandarden. Videre har følgeforskningen inkludert kvalitative undersøkelser. Feltarbeid er gjennomført i alle deltakerkommunene i tre runder i piloteringsperioden: oppstart, midtveis og sluttfase. Det ble utført individuelle - og fokusgruppeintervjuer med alle kategorier av ansatte samt observasjoner av arbeidspraksiser ved ulike sykehjemsavdelinger. Disse tre tilnærmingene har samlet sett produsert et stort datagrunnlag for prosessevalueringen. Det har vært god og tett dialog mellom forskere og prosjektledelse i Helsedirektoratet gjennom hele prosessen, og det har vært arrangert jevnlige faglige samlinger for deltakerkommunene i perioden. Sentrale funn I beskrivelsen av våre funn vektlegges endringene vi har observert, erfaringene deltakerkommunene og tilhørende sykehjem har gjort seg underveis i prosessen, samt at vi trekker frem forhold som kan bidra til merverdi og potensielle resultatforbedringer for deltakerkommunene. Trygghetsstandarden handler om å endre måter å arbeide med kvalitet på i norske kommuner knyttet til sykehjemssektoren, og den har hatt som utgangspunkt at nye elementer skal bygge på og inkluderes i eksisterende systemer og strukturer for kvalitetsforbedringsarbeid i kommunene. Vi fant i starten av pilotprosjektet at det var stor variasjon i hvordan kommunene arbeidet med kvalitet og «kvalitetssikring» av tjenestene, men at deres tilnærmingsmåter i løpet av prosjektperioden har blitt likere ved at de nå bruker de samme, eller likere, redskaper (rutiner og sjekklister, for eksempel) og at de har forbedret kvalitetssystemet (Compilo) og fagsystemet (Profil og CosDoc) og gjort dokumenter som tidligere bare forelå i papirformat elektroniske. Alle kommunene har også gjennomført opplæring av ansatte i nye rutiner og sjekklister, noe som potensielt kan føre til likere praksis på tvers av avdelinger i samme sykehjem. I starten av pilotperioden fant vi også stor variasjon i hvordan kommunene tilrettela for, og arbeidet med, å tilpasse tjenestene til individuelle behov. Med dette mener vi at systemer og rutiner for pasientsentrerte tjenester varierte og at grad av personsentrering var mer avhengig av hvem som til enhver tid var på jobb. I løpet av perioden har vi funnet endring i individorientering av tjenestene på den måten at kommunene og de utvalgte sykehjemmene i kommunene nå bruker denne orienteringen, og tenkningen rundt den, som element i de fleste nye rutiner som utvikles. Det å jobbe systematisk personsentrert er et viktig element i Trygghetsstandarden som også er knyttet til brukermedvirkning, og mange ulike rutiner og sjekklister i web-verktøyet er rettet mot dette. Når det gjelder brukermedvirkning mener vi å finne at denne har blitt styrket på individnivå gjennom høyere grad av personsentrering, ved at sykehjemmene har etablert bedre rutiner for samarbeid og dialog med brukere og pårørende, og ved opprettelse av brukerråd. Med hensyn til dette punktet vil vi likevel understreke at vi kun har noen få pårørende som informanter og ingen beboere, og at vi derfor ikke kan konkludere fra et beboer- og pårørendeperspektiv. Involvering av ledere fremtrer som en nøkkelfaktor for å lykkes i utviklings- og implementeringsarbeidet. Dette gjelder involvering av ledere både på kommune-, institusjons- og avdelingsnivå. Selv om pilotprosjektet demonstrerer at det finnes flere mulige måter å involvere lederne på, er det en unison enighet blant informantene om at en sterk lederinvolvering er en forutsetning for å få gjennomført endringer på kort og lengre sikt. Det å gjennomføre endringsarbeid samtidig som daglig drift opprettholdes, i institusjoner med heldøgns drift i alle ukedagene, har vært krevende for kommunene både i henhold til tidsmessige- og økonomiske ressurser. Økonomiske og faglige ressurser er vesentlige i komplekse implementeringsprosesser slik som Trygghetstandarden, og krever nok personale, kompetanse og tid. I samtlige kommuner har det forekommet en eller annen form for frikjøp av personalet for å jobbe med Trygghetsstandarden, men grad av frikjøp har variert betydelig og har påvirket omfang av nedlagt arbeid. Samtlige kommuner har hatt en prosjektledelse med et særskilt ansvar, noe alle unisont peker på som avgjørende for mulighet for gjennomføring. Kommunene har også mottatt prosessveiledning gjennom perioden og alle fremsetter at dette har hatt stor verdi. Ett av våre funn tilsier dermed at det er urealistisk å gjennomføre slike komplekse endringer på så relativt kort tid (2 år) uten å tilføre kommunene ekstra ressurser i planleggings- og implementeringsfasene. I arbeidet med utvikling og implementering av Trygghetsstandarden har vi funnet ulike organiseringsmåter og ulik grad av involvering av de ansatte i arbeidet. Dette henger sammen med ulike forhold som blant annet ledelse, ressurser og lokale arbeidskulturer. Sykehjem er, som kjent, typisk «arbeidsintensive» organisasjoner. Innen slike organisasjonsformer dannes det gjerne lokale «arbeidskulturer», noe vi også har funnet i vårt materialet, både innen og mellom institusjoner. Slike «arbeidskulturer» lar seg ikke enkelt endre på, i særlig grad gjennom «ytre» påvirkning gjennom krav til nye arbeidsmetoder. Det er med andre ord er forutsetning at ansatte selv involveres og inkluderes i endringsprosesser, noe vi har funnet, riktignok i varierende grad, i vårt materiale. Videre finner vi at de kommunene som har valgt en «helhetlig tilnærming», altså jobbet parallelt med alle aspektene ved Trygghetsstandarden, og som har inkludert de ansatte i arbeidet gjennom hele prosessen, har klart å gjennomføre flest nye tiltak og samtidig skapt et positivt driv blant de ansatte. Vi finner variasjon mellom sykehjemmene og mellom avdelingene innen institusjonene, både med tanke på avgrensede områder som bruk av bestemte rutiner og arbeidsmåter, og når det gjelder hvordan de overordnet sett har tilnærmet seg Trygghetsstandarden. Til tross for dette viser vår rapport at en standardisering har funnet sted på en rekke områder som er sentrale i Trygghetsstandarden. Anbefalinger Basert på våre funn vil vi under dette punktet legge frem noen anbefalinger med tanke på en eventuell videreføring av Trygghetsstandarden i en større målestokk. Anbefalingene er delvis rettet mot aktuelle deltagende kommuner, delvis mot «tilrettelegger», altså Helsedirektoratet. Likevel bør anbefalingene leses som en helhet. Tilstreb involvering av ledere på institusjons- og avdelingsnivå, i tillegg til kommunenivå. Ta vare på de ansatte sin rett til brukermedvirkning i forhold til utvikling av nye rutiner og implementering av ny praksis, og medtenk ansatte som «brukere» da ansatte er aktive brukere av Trygghetsstandarden. Gi ansatte en opplevelse av å bli satset på: involvere alt tilsett personale i arbeidet. Ha beboerens individuelle behov i fokus. Vær tydelig(ere) på «bestillingen» til kommunene. Foreslå konkrete kvalitetsindikatorer som sykehjemmene kan bruke. Kommunene bør ha frihet til å forme standarden selv. Lokal/stedlig veiledning. Bruk ansatte fra de fire pilotkommunene som erfaringsrådgivere i videre nasjonal «utrulling». Bruk Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) aktivt i implementeringsfasen og/eller for prosessveiledning. Ha en realistisk ide om hvem som er pasienter ved norske sykehjem i dag og hva dette krever ressursmessig i forhold til personaldekning og kompetanse. Ta hensyn til at en 24/7-virksomhet krever mye ressurser knyttet til kvalitetsarbeid og implementering. Gi kommunene økonomiske støtteordninger og incentiver til å implementere Trygghetsstandarden. Innfør en minstestandard for bemanning i sykehjemmene. Utvikle en standard som balanserer styring og fagprofesjonelt skjønn. Viderefør vektleggingen av kommunal/lokal kontekst som betydningsfull og som et element som standardiseringsarbeidet tar høyde for