« universal » antiretroviral treatment in HIV-infected adults : Specificities of sub-saharian Africa

Les pays d’Afrique subsaharienne voient leur nombre de patients sous traitement antirétroviral (ARV) croître de façon rapide depuis 2015, année de recommandation du «traitement précoce universel»consistant à traiter toute personne positive pour le VIH(VIH+) quel que soit son chiffre de CD4. Les ARV améliorent la survie des personnes VIH+, réduisent la demande de soins, augmentent la qualité de vie,facilitent le contrôle de l’épidémie. Nous démontrons dans ce mémoire que leur utilisation précoce protège en outre contre le risque de résistance au traitement.Le « traitement ARV précoce universel» pose deux types de question. Premièrement, il est justifié collectivement, mais pourrait être nuancé individuellement pour des sous-populations de personnes VIH+qui contrôlent leur virémie sans traitement antirétroviral. Il s’agit des "HIV Controllers". Les "HIV-1Controllers"sont bien connus ailleurs, mais mal documentés en Afrique. Nous en avons réalisé une estimation prospective et trouvé une prévalence de 1,8 %parmi les adultes infectés par le VIH, incluant 0,7 % "d'Elite Controllers" et 1,1 % de "Viremic Controllers". Les "HIV-1Controllers" identifiés avaient un faible niveau de marqueurs de réservoir et de marqueurs inflammatoires. Ils maintenaient un nombre et un pourcentage élevés de CD4 et avaient une morbidité très faible. Ces personnes devraient être mieux suivies et étudiées, pour déterminer si une partie d'entre elles pourraient avoir plus de risques que de bénéfices à débuter le traitement ARV. Certaines personnes infectées par le VIH-2 pourraient également avoir un profil «HIV-2Controllers», et faire l'objet de la même attention que les "Controllers" VIH1+. Même si les Controllers" VIH1+ ou VIH2+ représentent une petite minorité des personnes VIH+ en Afrique, il est de la responsabilité du système de soins de s'assurer que la stratégie de "traitement ARV précoce universel" ne leur fait pas courir de risques.Deuxièmement,si l’impact individuel et collectif de cette montée en puissance des traitements est positif dans l’ensemble, les défis demeurent nombreux en termes de dépistage, d’accès aux ARV, d’observance, d’adhésion aux soins, de résistance aux ARV, de dépendance vis-à-vis des bailleurs de fonds et de disponibilité des infrastructures de soins et des ressources humaines. Dans beaucoup de pays, la couverture en ARV demeure insuffisante et les personnes sont traitées trop tard. Lorsque les ressources sont limitées, il est recommandable de mettre sous traitement rapidement ceux qui en ont le plus besoin, tout en préparant les autres pour qu’ils débutent le traitement dans les meilleures conditions d’éducation thérapeutique. Ce raisonnement implique une approche individuelle nécessitant de bien connaitre les facteurs associés à la progression de la maladie. Nous présentons ici des données originales sur certains d'entre eux, incluant le DNA VIH-1 intracellulaireThe countries of sub-Saharan Africa have seen the number of patients on antiretroviral treatment (ARV) grow rapidly since 2015, when the «universal early treatment »consisting of treating anyone positive for HIV (HIV +) regardless of their CD4count was recommended. The Antiretroviral treatment (ART) improves the survival of HIV +people, reduces the demand for care, increases quality of life, and helps control the epidemic. We demonstrate in this paper that starting ART early also protects against the risk of resistance to treatment.The «Universal early ART »poses two types of questions. First,it is collectively justified, but could be reconsidered individually for subpopulations of HIV+people who are controlling their viraemia without ART. These are the "HIV Controllers". HIV-1 Controllers are well known else where, but poorly documented in Africa. We carried out a prospective estimate and found a prevalence of 1.8% among adults infected with HIV-1 (HIV1+), including 0.7% "Elite Controllers" and 1.1% "Viremic Controllers". The identified "HIV-1 Controllers" had a low level of reservoir markers and inflammatory markers. They maintained a high CD4 count and percentage and had very low morbidity. These people should be better monitored and studied, to determine if any part of them might have more risk than benefit from selling ARV treatment. Some people infected with HIV-2 (HIV2+), might also have an “HIV-2 Controllers” profile, and receive the same attention as HIV1+ “Controllers”. Even though HIV1 + or HIV2 + Controllers represent a small minority of HIV+ people in Africa, it is the responsibility of the health care system to ensure that the strategy of "universalearly ARV treatment" does not put them at risk. Second,if the individual and collective impact of scaling up early ARTis positive on the whole, the challenges remain numerous in terms of screening, access to drugs, adherence, resistanceto drugs, dependence on donors and availability of health care infrastructure and human resources. In many countries, ARTcoverage is insufficient and people are treated too late. When resources are limited, it is advisable to put those who need it most on treatment quickly, while preparing others so that they begin treatment under the best possible conditions of therapeutic education. This reasoning involves an individual approach requiring a good understanding of the factors associated with the progression of the disease. Here we present original data on some of them, including intracellular HIV-1 DN