Assessment of vocal morbidity following cervical endocrine surgery

International audienceLaryngeal functions (swallowing, breathing and phonating) may be damaged by partial or total exeresis of thyroid and parathyroid glands and by (neck) lymphadenectomies. The impact of these high-risk surgical procedures on phonatory function is the purpose of the present study. Voice troubles may have various origins: laryngeal injury as a result of endotracheal intubation, injury or denervation of laryngeal external muscle structure, injury to the superior or inferior (reccurent) laryngeal nerves (Meek et al., 2008; Van Lierde et al., 2010). In the case of preservation of the nervous system functions, the postoperative voice disorders are characterized by a decrease of speaking fundamental frequency, an amplitude decrease of prosodical variations, an increase of voice instabilities (jitter, shimmer, breathy voice) and a modified Voice Vange Profile in frequency and intensity (Debruyne et al., 1997, Van Lierde et al., 2010). All these studies agree on a recovery of preoperative speech abilities at least three months following surgery, when the laryngeal nerves were unaffected. Yet, voice assessment is always based on a sustained vowel. Does the patient fully recover his abilities to speak and sing? A prospective multimodal epidemiological study was conducted on a group of 74 patients. The speaking and singing abilities were assessed preoperatively and postoperatively (6 to 8 weeks). The surgical procedure was detailed, and the intraoperative neuromonitoring of laryngeal nerves was recorded. Voice assessment was a three-step process: (1) a precise laryngological examination, (2) acoustical and aerodynamical measurements during voicing, speaking and singing tasks, (3) a perceptual self-evaluation (VHI10 questionnaire) of the patient's voice feeling. During step (2), acoustical parameters such as fundamental frequency and vocal intensity were measured. Aerodynamical subglottal pressure was estimated from intra-oral pressure. The Maximum Phonation Time (MPT) was measured on sustained consonants and on a vowel. As a first result, the vocal morbidity of such surgery cannot be neglected. A great number of patients demonstrated vocal problems. These problems can be substantial: unilateral vocal-fold paralysis was observed for 6 patients during the laryngeal-endoscopical examination, laryngeal and vocal abnormalities unrelated to motricity (e.g. cysts or polyps) were found in 13 patients, and other types of abnormalities of the laryngeal movement or associated to adduction-abduction movement were detected on 23 patients. Yet, a majority of patients (39) did not demonstrate any abnormality. Concerning the breathing management, the patients' MPT were postoperatively shorter on the sustained vowel. Estimated subglottal pressure was postoperatively greater in speech, but not in singing where pitch was controlled. The pitch range on Voice Range Profile was postoperatively reduced, as high-pitched tones were more difficult to produce for many patients.L'éxérèse partielle ou totale des glandes thyroïdiennes et parathyroïdiennes et les curages lymphatiques sont des gestes chirurgicaux à risque pour les fonctions laryngées que sont la déglutition, la respiration et la phonation. Dans cette étude, nous nous intéressons spécifiquement à l'impact de la chirurgie endocrinienne cervicale (thyroïdectomies, parathyroïdectomies, et curages) sur la fonction phonatoire. Les troubles de la voix peuvent avoir des origines variées : traumatisme de l'intubation, blessure ou dénervation de la musculature externe du larynx, blessure directe des nerfs laryngés supérieurs et inférieurs (nerf récurrent) (Meek et al., 2008 ; Van Lierde et al., 2010). En cas de préservation des fonctions nerveuses, les troubles de la voix observés en post-opératoire se caractérisent par une diminution de la fréquence fondamentale de la voix parlée, une atténuation des variations prosodiques, une augmentation de l'instabilité vocale (jitter, shimmer, souffle dans la voix) et une contraction du profil vocal en fréquence et intensité (Debruyne et al., 1997, Van Lierde et al., 2010). Toutes ces études s'accordent à montrer que la capacité vocale parlée pré-opératoire est récupérée au bout de trois mois suivant l'opération, quand les nerfs laryngés ne sont pas atteints. Néanmoins, ces études se limitent à une évaluation vocale menée sur une voyelle tenue. Qu'en est-il des réelles capacités à parler et chanter du patient ? Une étude épidémiologique prospective multimodale a été menée sur 74 patients. Elle a consisté en une évaluation des capacités vocales parlées et chantées en pré-opératoire et post-opératoire (6 à 8 semaines), et une mise en relation avec le déroulement détaillé de l'acte chirurgical et le monitoring opératoire des voies nerveuses laryngés concernées. L'évaluation vocale s'est déroulée en trois étapes : (1) un examen laryngologique approfondi, (2) des mesures acoustiques et aérodynamiques dans des tâches de vocalisation, de lecture et de chant, (3) une évaluation par questionnaire (VHI10) du ressenti vocal du patient. Les mesures acoustiques portent sur la fréquence fondamentale et l'intensité vocale, les mesures aérodynamiques sur l'estimation de la pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale et le temps maximum de phonation. Un premier résultat est que la morbidité vocale de ce geste chirurgical n'est pas négligeable. Un grand nombre de patients présentent des troubles de la voix. Ces troubles peuvent être conséquents : si une majorité des patients observés par endoscopie laryngée ne présentent aucune anomalie cliniquement décelable (39 patients), certains présentent une paralysie d'une corde (6 patients), une anomalie laryngée et vocale non liée à la motricité, comme des kystes ou des polypes (13 patients), ou une anomalie autre du mouvement laryngé ou associé à un mouvement d'adduction-abduction (23 patients). Sur le plan de la gestion respiratoire, les patients ont en moyenne des temps maxima de phonation plus courts en post-opératoire qu'en pré-opératoire sur une voyelle tenue. Ils utilisent en moyenne des pressions sous-glottiques plus importantes en post-opératoire qu'en pré-opératoire en voix parlée, mais cela ne se vérifie plus en voix chantée quand la fréquence fondamentale est contrôlée. Leur profil vocal est réduit, les fréquences aigues étant difficiles à produire pour de nombreux patients