Gastrointestinal bleeding due to portal hypertension in children: description and analysis of cases in the Pediatric Emergency Department

Introdução:Existem poucos dados epidemiológicos sobre hemorragia digestiva alta (HDA) em crianças, porém as varizes esofágicas decorrentes de hipertensão portal são apontadas como uma das principais causas de sangramentos maciços. O foco inicial do tratamento é a estabilização hemodinâmica com reposição volêmica, administração de hemoderivados de acordo com a necessidade de cada paciente, antibioticoterapia profilática, além do uso de vasoconstrictores esplâncnicos e após a estabilização inicial, deve-se procurar o diagnóstico etiológico e tratamento endoscópico do sangramento. Atualmente as diretrizes, baseadas apenas em opinião de especialistas orientam a realização de endoscopia digestiva alta (EDA), em adultos e crianças, o mais rapidamente possível dentro de no máximo 12 horas após admissão em serviço de emergência para o paciente com HDA com importante repercussão clínica, entretanto as indicações para a endoscopia precoce em crianças não são bem estabelecidas e padronizadas.Objetivos:1)Descrever as características dos atendimentos/internações no pronto socorro do ICR-HCFMUSP dos pacientes pediátricos portadores de hipertensão portal com queixa de hemorragia digestiva alta. 2)Avaliar as características e achados das endoscopias digestivas altas por HDA em pacientes pediátricos portadores de hipertensão portal solicitadas no pronto socorro do ICR-HCFMUSP 3) Comparar o tempo de realização de endoscopia com os desfechos clínicos, laboratoriais, óbito e recorrência de sangramento.Métodos: Trata-se de estudo de coorte retrospectivo de análise de prontuários de pacientes admitidos em um hospital terciário com quadro de HDA devido a hipertensão portal no período de janeiro de 2010 a julho de 2017.Resultados:Foram identificados 98 atendimentos por HDA em 73 pacientes. Observou-se que 64% desses pacientes tinham como doença de base associada atresia das vias biliares extra-hepática ou obstrução extra-hepática de veia porta. Episódios de recorrência de sangramento ocorreram em 8/98(8%) dos atendimentos e foram observados 9 óbitos. Durante o período estudado, hemoderivados foram utilizados em 62% dos atendimentos/internações e vasoconstrictores esplâncnicos em 93% dos atendimentos/internações sendo que sua introdução ocorreu na primeira hora em 42% desses episódios. Em 92(94%) atendimentos foram realizadas EDAs, sendo 58% (53) em até 12h após a entrada (EDA precoce) e 42% (39) após 12h. Os locais de sangramento mais observados foram varizes esofágicas seguidas de gastropatia hipertensiva. Em 50% das EDAs houve a realização de escleroterapia ou ligadura elástica. Entretanto, não houve diferença na realização desses procedimentos nas EDAs precoces comparadas com as realizadas após 12 horas (20/53 vs 20/39; p=20). Não foram encontradas associações estatisticamente significantes entre EDA precoce e os desfechos: óbito e recorrência de sangramento; história/queixas da apresentação inicial, doença hepática crônica, tempo de HDA, dados laboratoriais de entrada ou manejo inicial. No modelo de regressão logística multivariada apenas a realização de procedimento manteve tendência de associação negativa com realização de EDA precoce (OR= 0,4; IC95%: 0,2- 1,0);p=0,046).Conclusão:Esse estudo sugere que em pacientes pediátricos portadores de hipertensão portal na vigência de HDA, a endoscopia pode ser realizada após 12 horas sem prejuízo ao paciente, facilitando a melhor estabilização/tratamento inicial clínico e otimização dos recursos UpperIntroduction:There are few epidemiological data related to upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in children, however esophageal varices due to portal hypertension are identified as one of the main causes of massive bleeding. The initial focus of treatment is hemodynamic stabilization with volume replacement, administration of blood products, prophylactic antibiotic therapy, and splanchnic vasoconstrictors. After initial stabilization, an attempt should be made to establish the diagnostic and endoscopic treatment of bleeding. Currently, there are guidelines, based on expert opinion, that recommend upper gastrointestinal endoscopy (UGIE) should be performed as soon as possible within a maximum of 12h after admission to the emergency department of a patient presenting UGIB with major clinical repercussion. Indications for early UGIE in children are still not standardized. Objectives:1)Describe the characteristics of the visits/admissions in the emergency department of the ICR-HCFMUSP of pediatric patients with portal hypertension with UGIB 2) Evaluate the characteristics and findings of upper digestive endoscopies due to HDA in pediatric patients with portal hypertension requested in the emergency department of the ICR-HCFMUSP 3) Compare the time of endoscopy with the clinical, laboratory, death and recurrence of bleeding and the findings of the UGIE performed, in addition to comparing the time of UGIE with outcomes: clinical, laboratory, death and recurrent bleeding.Methods:This was a cohort retrospective study of patients´ medical records with UGIB and portal hypertension admitted to a tertiary hospital from January 2010 to July 2017.Results:A total of 98 admissions due to UGIB were identified in 73 patients. 64% of these patients had underlying disease associated with extrahepatic biliary atresia or extrahepatic portal vein obstruction. Recurrent bleeding episodes occurred in 8/98 (8%) episodes, and 9 deaths were observed. During the study period, blood products were used in 62% of episodes and splanchnic vasoconstrictors were administered in 93% of visits/admissions and their introduction occurred in the first hour in 42% of these. In 92(94%) episodes, EDAs were performed: 58%(53) within 12 hours after emergency department admission (early EDA) and 42% (39) after 12 hours. The bleeding sites most frequently observed were esophageal varices followed by hypertensive gastropathy. In 50% of the EDAs, sclerotherapy or elastic ligation were performed. However, there was no difference of procedures performed in early EDAs compared to those performed after 12 hours (20/53 vs 20/39; p=20). No statistically significant associations were found between early UGIE and the outcomes of death, recurrent bleeding, history/complaints related to the initial presentation, chronic liver disease, UGIB duration, laboratory data at admission, or initial management. In the multivariate logistic regression model, only the therapeutic procedures showed a tendency of negative association with early UGIE (OR=0.4; 95%CI=0.2-1.0; p=0.046).Conclusions:This study suggests that in pediatric patients with UGIB and portal hypertension, UGIE can be performed after 12 hours without harm to the patient, facilitating better initial clinical stabilization/treatment and optimization of resource