Interpretation of contracts: health insurance coverage limits

O objetivo deste trabalho foi o de determinar, a partir dos valores que conferem sentido ao contrato de plano de saúde, os limites daquilo que os contratantes podem exigir das operadoras. No plano da filosofia geral, defendi que o direito é uma prática social complexa composta por diversos jogos de linguagem, à semelhança do que defendia, para as práticas sociais, Ludwig Wittgenstein na última fase de seu pensamento. No plano da teoria geral do direito, a metodologia de Ronald Dworkin foi utilizada para determinar a forma interpretativa pela qual devemos compreender o funcionamento de cada uma de suas instâncias paradigmáticas, o que envolve afirmar não ser possível compreender o funcionamento dos conceitos em geral, tal como o conceito de contrato, sem levar em conta os valores de moral política que o tornam valioso para seus participantes. Os contratos de planos de saúde devem ser considerados contratos relacionais, pois são contratos que vigem por longos períodos e nos quais as obrigações reciprocamente devidas se modificam à medida que evolui o conhecimento técnico-científico na área da saúde. Defendi que a saúde importa moralmente pelas oportunidades que proporciona às pessoas para viver uma vida digna. Diversos valores justificam a necessidade de regulação estatal no funcionamento do contrato, tais como a importância moral da saúde e da socialização dos infortúnios, a disparidade de forças entre as partes do contrato e a necessidade de constante atualização do conceito de adimplemento perfeito do contrato relacional. A partir da maneira pela qual argumentos econômicos podem participar do raciocínio jurídico, defendi que o contratante tem o direito, a partir do conceito estruturante de comutatividade, de receber não só aquilo que foi expressamente contratado ou imposto através da regulação, mas todo e qualquer procedimento com custo-efetividade semelhante a procedimento já regulamentado a partir de critérios determinados pela economia da saúde e pela medicina baseada em evidências.The purpose of this work was to determine, based on the values that give meaning to the health insurance contract, the limits of what policyholders may require from insurers. In terms of general philosophy, I argued that law is a complex social practice composed of various language games, as Ludwig Wittgenstein argued for social practices in the last phase of his thinking. In terms of the jurisprudence, Ronald Dworkin\'s methodology was used to determine the interpretative way in which we must understand the functioning of each of its paradigmatic instances, which involves stating that it is not possible to understand the functioning of concepts in general, as the concept of contract, disregarding the values of political morality that make it valuable to its participants. Health insurance contracts must be considered relational contracts, as they are long-term contracts in which the obligations due to each other change as the technical-scientific knowledge in the health field evolves. I argued that health matters morally due to the opportunities that it provides to people to live a dignified life. Several values justify the need for state regulation in the operation of the contract, such as the moral importance of the health and the socialization of misfortunes, the disparity of forces between the parties and the need for constant updating of the concept of perfect performance of the relational contract. From the way in which economic arguments can participate in legal reasoning, I argued that the policyholders have the right, from the structuring concept of commutativity, to receive not only what was expressly contracted or imposed through regulation, but any procedure with cost-effectiveness similar to a procedure already regulated based on criteria determined by the health economy and the evidencebased medicine