Transcatheter mitral valve implantation, valve-in-valve type, for the treatment of patients with degenerated bioprostheses: evaluation and impact of initial results

INTRODUÇÃO: A especialidade da Cirurgia Cardiovascular tem experimentado mudanças substanciais em sua história recente. A principal evolução tecnológica dos últimos tempos foi a TAVI (Implante de Valva Aórtica Transcateter), que deu início ao tratamento transcateter da estenose aórtica e pavimentou o caminho para as intervenções transcateter sobre outras valvas cardíacas. Surgiu em seguida o conceito do Valve-In-Valve (VIV), utilizando uma válvula transcateter para tratar próteses biológicas degeneradas, inicialmente em posição aórtica mas evoluindo depois para posição mitral. Em função da elevada morbimortalidade associada às reoperações para troca de prótese mitral disfuncionante, o VIV mitral tem experimentado interesse crescente, por oferecer uma alternativa menos invasiva ao tratamento cirúrgico convencional. OBJETIVOS: Analisar a experiência institucional dos primeiros 50 casos de pacientes submetidos ao implante transcateter VIV em posição mitral, e avaliar o impacto dessa tecnologia na morbimortalidade dos pacientes. Objetivos secundários compreendem a avaliação do comportamento hemodinâmico das válvulas transcateter, a resposta clínica dos pacientes frente ao procedimento, bem como o desempenho ao longo do primeiro ano e o impacto da curva de aprendizado nos desfechos. MÉTODOS: Estudo unicêntrico, com coleta de dados prospectiva, de braço único, com avaliação de variáveis clínicas e de imagem antes e após a intervenção. No período de maio de 2015 a julho de 2018, 78 pacientes consecutivos foram submetidos a implante transcateter tipo VIV no InCor, dos quais 50 foram VIV mitral e incluídos no estudo. Todos os casos foram discutidos pelo Heart Team e considerados de alto risco para um procedimento convencional. Os pacientes foram operados em sala híbrida, com equipe multidisciplinar, e todos receberam a válvula transcateter Inovare®, uma prótese balão expansível nacional, implantada por acesso transapical. Dados pré e pós-operatórios foram coletados e analisados com 30 dias e um ano. A análise foi dividida entre a primeira e segunda metade da coorte a fim de avaliar o impacto da curva de aprendizado. RESULTADOS: Houve uma taxa de sucesso do implante de 98%. A idade média dos pacientes foi de 64,8 anos; 72% era mulheres; 80% estavam em CF NYHA >= III no momento da intervenção e 36% dos procedimentos foram realizados em caráter de urgência. o STS e EuroSCORE II médios foram de 8,3% e 12,4%, respectivamente. A mediana foi de duas cirurgias prévias com um tempo médio de 12,1 anos entre a última cirurgia e o VIV. Destes pacientes, 64% apresentavam etiologia reumática para valvopatia mitral. Dados ecocardiográficos mostram uma queda dos gradientes transvalvares mitrais máximo e médios de 23,5 para 14,6 e 11,5 para 6,4mmHg, respectivamente. O tempo médio total de internação foi de 15 dias. A mortalidade global foi de 14% em 30 dias, com um óbito intraoperatório. Após ajustar para curva de aprendizado, a mortalidade entre a primeira e segunda metade dos casos caiu de 20% para 8% (P = III at the time of the intervention and 36% of the procedures were performed on an urgent basis. The average STS and EuroSCORE II were 8.3% and 12.4%, respectively. There was a median of two previous surgeries with an average time of 12.1 years between the last surgery and the VIV procedure. 64% of the patients had rheumatic etiology for mitral valve disease. Echocardiographic data showed a drop in maximum and mean mitral transvalvular gradients from 23.5 to 14.6 and 11.5 to 6.4 mmHg, respectively. The average total hospital length of stay was 15 days. Global mortality was 14% in 30 days, with one intraoperative death. After adjusting for the learning curve, mortality between the first and second half of the cases dropped from 20% to 8% (p < 0.01). CONCLUSIONS: Mitral VIV proved to be a viable procedure for the treatment of structural valve degeneration in high-risk patients, with encouraging results, comparable with those of other groups, especially after exceeding the learning curve. The transvalvular gradients obtained with the national Inovare® prosthesis were adequate and similar to those found with other prostheses available on the market, with gradients maintained until the end of the first year. Mitral VIV is able to bring relief of symptoms and improvement upon patients\' functional class, benefits that also persist over tim