Mortalité associée aux paramètres de performance de dialyse (QUALIDIAL)

Médecine. NéphrologieIntroduction : en dépit des progrès techniques en hémodialyse, la mortalité des patients reste élevée. L’étude NCDS publiée en 1983 et les études rétrospectives des années 90 et 2000 ont montré un lien entre la dose de dialyse et la survie, une dose élevée de dialyse permettant une meilleure survie des patients. Pour quantifier la dose de dialyse, le Kt/V reste actuellement l’indice d’épuration recommandé (KDOQI 2015). Cependant cet indicateur est controversé du fait des approximations nécessaires pour appréhender le volume de distribution de l’urée (V), entrainant une surestimation de la dose de dialyse pour les femmes et les personnes de petits gabarits. De ce fait, d’autres indicateurs de dose de dialyse ont été proposés dont le Kt et le Kt indexé à la surface corporelle (Kt/S). L’objectif de ce travail est de tester l’hypothèse que la dose de dialyse influence la survie, d’évaluer ces trois indicateurs de dose de dialyse et d’identifier les paramètres de dialyse influençant la mortalité, sur la cohorte du registre REIN. Patients et Méthodes : les patients adultes, incidents entre 01/01/2008 et le 31/12/2016, traités par hémodialyse chronique 3 fois par semaine tout au long de leur parcours, et ayant au moins un Kt/V renseigné au cours de leur suivi ont été sélectionnés. Résultats : quel que soit l’indicateur utilisé, une dose élevée de dialyse apporte un bénéfice pour la survie du patient. Inversement, lorsque la dose de dialyse décroit, la survie s’altère. Le Kt apparait comme l’indicateur le plus discriminant par rapport au Kt/V et au Kt/S. De ce fait, 32383 patients ayant un Kt disponible ont été inclus dans l’analyse. Après ajustement sur les facteurs de confusion identifiés et prise en compte du risque concurrent lié à la survenue d’une greffe rénale, l’effet-dose persiste. Parmi les paramètres et modalités de dialyse, l’utilisation d’une FAV plutôt que d’un cathéter tunélisé ou d’un pontage, le démarrage programmé de la dialyse comparé au démarrage en urgence, l’hémodiafiltration par rapport à l’hémodialyse sont apparus comme des facteurs protecteurs de décès en dialyse. Un modèle prédictif d’un Kt dans le quartile supérieur a été constitué mettant en valeur l’utilisation de la FAV, de l’hémodiafiltration, le démarrage programmé de la dialyse, une durée hebdomadaire de dialyse longue. Conclusion : les données de ce travail confirment l’hypothèse que la survie en hémodialyse est influencée par la dose de dialyse administrée, et mettent en valeur la supériorité du Kt comme indicateur de dose de dialyse. Les facteurs de risque et protecteurs de décès en dialyse ont été identifiés, et un modèle prédictif d’un Kt dans le quartile supérieurs a été constitué. La connaissance des facteurs modifiables prédictifs d’un Kt dans le quartile supérieur, et de ceux protecteurs du décès en dialyse doivent être pris en compte pour la prise en charge des patients