Validación de la biopsia selectiva de ganglio centinela como método de estadificación axilar postneoadyuvancia en pacientes con cáncer de mama y axila positiva al diagnóstico

La biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) es la técnica de elección para la estadificación axilar en pacientes con cáncer de mama que no reciben tratamiento neoadyuvante (NA), así como en aquellas con axila negativa (N0) al diagnóstico que reciben NA. En pacientes con afectación axilar al diagnóstico (N+) que reciben NA, la realización de BSGC todavía sigue generando debate, debido fundamentalmente a la mayor tasa de falsos negativos (TFN) reportada en los primeros estudios realizados, recomendando todavía la mayoría de guías actuales la realización de linfadenectomía axilar (LA). Algunos procedimientos recientemente descritos, como el marcaje del ganglio inicialmente afecto y su localización posterior mediante diversas técnicas (arpón, semillas radiactivas, localización ecográfica) parecen mejorar la precisión de la técnica disminuyendo el número de falsos negativos. Objetivos Los objetivos principales del estudio fueron: 1) evaluar la fiabilidad y validez de la técnica de la BSGC tras la NA en casos N+ al diagnóstico y 2) valorar la utilidad del marcaje con arpón del ganglio clipado como técnica complementaria para asegurar la extirpación del ganglio inicialmente afecto y determinar su influencia en la precisión y la TFN de la BSGC. Los objetivos secundarios fueron determinar la tasa de migración del radioisótopo, determinar la tasa de identificación intraoperatoria del ganglio centinela (GC) y la tasa de falsos negativos e identificar las variables con influencia sobre ambas tasas, valorar la tasa de concordancia entre el GC y el ganglio clipado, determinar los parámetros de validez de la biopsia selectiva del ganglio clipado y de la combinación de la BSGC y la biopsia del ganglio clipado y evaluar la fiabilidad de la ecografía como técnica de estadificación axilar postneoadyuvancia (postNA). Material y método Estudio transversal multicéntrico de validación de técnica diagnóstica realizado entre junio de 2015 y abril de 2019 en pacientes con cáncer de mama y axila positiva confirmada histológicamente que recibieron NA. Al diagnóstico, se realizó el marcaje con clip metálico de las adenopatías afectas guiado por ecografía. Tras finalizar la NA, se reevaluó de nuevo a las pacientes clínica y radiológicamente. En los casos en que existió una respuesta clínica axilar completa o parcial, se practicó BSGC y LA en un mismo tiempo quirúrgico. Durante el tiempo de estudio incorporó el marcaje con arpón del ganglio clipado previo a la intervención. Se calcularon los parámetros de validez de la BSGC global y por subgrupos en función de la localización o no del ganglio clipado con arpón. Resultados Se han incluido 103 pacientes, con una edad media de 54,2 años (±12,67). En todos los casos se marcó tras el diagnóstico de afectación axilar la adenopatía afecta con clip. En 28 casos (27,2%) se realizó además la localización con arpón del ganglio clipado previa a la intervención (doble marcaje). Tras la NA, se reevaluó la axila con ecografía en 81 casos. Para la BSGC se inyectó el radiotrazador (nanocoloides de albúmina marcados con Tc99), existiendo migración en la linfogammagrafía en el 85,4% de pacientes. En 19 casos (18,4%) no se pudo realizar la BSGC por no migración del radiotrazador o no localización del GC en quirófano. En 4 de estos 19 casos se extirpó exclusivamente el ganglio referenciado con el arpón, que coincidió con el clipado. La tasa de identificación global fue del 81,6%. La tasa de identificación de GC en el grupo de pacientes con migración axilar en la linfogammagrafía fue del 90,1%. La mediana del número de ganglios extraídos fue de 2 (RIC 2). En 62 de los 84 casos existió afectación de alguno de los ganglios centinela, siendo en 27 de estos casos el GC el único afectado. En el 73,8% de casos alguno de los ganglios centinela coincidió con el ganglio clipado. En los casos en que se localizó con arpón el ganglio clipado, éste se recuperó en el 100% de casos. La precisión de la BSGC para la evaluación del estado axilar en el conjunto global de pacientes fue del 95,2%. La sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) fueron del 93,9% y 81,8%, respectivamente. La TFN global fue del 6,1%. En el grupo de pacientes con marcaje con arpón, la precisión de la BSGC fue del 100% y la TFN descendió al 0%. Con el análisis exclusivo del ganglio clipado se obtuvo una sensibilidad del 90,1%, un VPN de 78,1% y una precisión del 92,7%, con una TFN del 9,9%. En el 24,3% de los casos se produjo una respuesta patológica axilar completa. La precisión de la ecografía axilar como técnica de reestadificación axilar postNA fue del 50,61%, con una TFN del 55,9%. Conclusiones La BSGC en pacientes con afectación axilar al diagnóstico y negativización de la misma tras la NA es una técnica fiable para la evaluación axilar, con una precisión global del 95,2%, aunque la tasa de identificación intraoperatoria del GC (81,6%) y la TFN global (6,1%) en este grupo de pacientes no alcanzan los valores clásicamente recomendados en los procesos de validación de la técnica en pacientes sin afectación axilar y sin NA (>95% y <5%, respectivamente). La localización con arpón del ganglio clipado es un procedimiento seguro y fiable con el que se consigue una recuperación del clip en el 100% de casos sin aumentar el número de complicaciones, mejorando así la precisión de la técnica, que alcanza en el grupo de pacientes con marcaje con arpón una precisión del 100% con una tasa de falsos negativos del 0%. La combinación de la BSGC con la exéresis dirigida del ganglio clipado ofrece los mejores resultados en cuanto al estadiaje axilar en comparación con el gold standard.Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is the technique of choice for axillary staging in breast cancer patients who are not receiving neoadjuvant treatment (NAT), as well as in those with a negative axilla (N0) at diagnosis receiving NA. In patients with axillary involvement at diagnosis (N+) who receive NAT, the performance of SLNB is still an ongoing concern, mainly due to the higher false negative rates (FNR) reported in the first studies conducted, with most current guidelines still recommending the performance of axillary lymph node dissection (ALND). Some recently described procedures, such as marking of the initially affected node and its subsequent location by means of various techniques (wire, radioactive seeds, ultrasound location) seem to improve the accuracy of the technique by reducing the number of false negatives. Objectives The main objectives of the study were: 1) to evaluate the reliability and accuracy of SLNB after NAT in N+ cases at diagnosis and, 2) to assess the usefulness of wire marking of the clipped node as a complementary technique to ensure the removal of the initially affected node and to determine its influence on the accuracy and FNR of SLNB. The secondary objectives were to determine the rate of radioisotope migration, to determine the sentinel node (SN) identification rate (IR) and the FNR and to identify the variables that influence both rates, to assess the rate of concordance between the SN and the clipped node, to determine the validity parameters of the selective biopsy of the clipped node and of the combination of the SLNB and the clipped node biopsy and to evaluate the accuracy of ultrasound as a technique of post-NAT axillary staging. Matherial and method Multicenter cross-sectional diagnostic technique validation study conducted between June 2015 and April 2019 in patients with histologically confirmed positive breast and axillary cancer who received NAT. At diagnosis, ultrasound-guided metal clip marking of affected nodes was performed. After completion of NAT, patients were reassessed clinically and radiologically. In cases where there was a complete or partial axillary clinical response, SLNB and ALND were performed at the same time surgically. During the study time, wire marking of the clipped node was incorporated prior to the intervention. The validity parameters of SLNB were calculated globally and for subgroups depending on the wire location or not of the clipped node. Results 103 patients have been included, with a mean age of 54.2 years (±12.67). In all cases, after the diagnosis of axillary involvement, the pathologic node was marked by clip. In 28 cases (27.2%) the location of the clipped node was also performed with a wire before the operation (double marking). After NAT, the axilla was re-evaluated with ultrasound in 81 cases. For the SLNB, the radiotracer was injected (albumin nanocoloids marked with Tc99), and lymphoscintigraphy showed migration in 85.4% of patients. In 19 cases (18.4%) it was not possible to perform SLNB due to non-migration of the radiotracer or non-localization of the SN in the operating room. In 4 of these 19 cases only the node referenced with wire was removed, which coincided with the clipped node. The overall SN identification rate (IR) was 81.6%. In the patient group with lymphoscintigraphy migration, IR was 90.9%. The median number of removed SNs was 2 (RIC 2). In 62 of the 84 cases there was involvement of one of the SNs, being in 27 of these cases the SN the only one affected. In 73.8% of cases, one of the SNs coincided with the clipped node. In cases where the clipped node was located with a wire, it was recovered in 100% of cases. The accuracy of the SLNB for axillary status evaluation in the overall patient population was 95.2%. The sensitivity and negative predictive value (NPV) were 93.9% and 81.8%, respectively. The overall FNR was 6.1%. In the group of patients with wire marking, the accuracy of SLNB was 100% and the FNR decreased to 0%. With exclusive analysis of the clipped node, sensitivity was 90.1%, NPV was 78.1%, and accuracy was 92.7%, with a 9,9% FNR. In 24.3% of the cases there was a pathological complete axillary response. The accuracy of axillary ultrasound as a technique of post-NAT axillary restaging was 50.61%, with a high FNR (55.9%). Conclusions SLNB in patients with axillary involvement at diagnosis and axillary clinical response after NAT is a reliable technique for axillary assessment, with an overall accuracy of 95.2%, although the IR (81.6%) and overall FNR (6.1%) in this group of patients do not reach the values classically recommended in the validation processes of the technique in patients without axillary involvement and without NAT (>95% and