Molecular and clinical characterisation of aggressive thyroid cancers

RESUMO: O cancro da tiroide (CT) associa-se geralmente a um excelente prognóstico, apresentando a maioria dos casos um curso indolente de doença. Contudo, torna-se verdadeiramente desafiante quando metastiza à distância ou se desdiferencia. O CT mais agressivo, e uma das neoplasias mais letais, é o carcinoma anaplásico da tiroide (CAT). Apesar de raro, o CAT é responsável por um número importante de mortes atribuíveis ao CT. A terapêutica com iodo radioativo (TIRA) continua a ser a primeira linha na abordagem dos carcinomas bem diferenciados da tiroide (CBDT) com metastização à distância. A sobrevida aos 10 anos nos doentes cujas metástases captam iodo radioativo é de aproximadamente 60%, sendo apenas de 10% nos doentes refractários à TIRA. Para melhor se caracterizar a evolução clínica destes doentes, é de extrema importância investigar os marcadores clínicos e moleculares que possam predizer a resposta à TIRA. Para além disso, existem ainda alguns conceitos associados a este tratamento, no que respeita às suas indicações e métodos de preparação, no contexto metastático, que continuam por esclarecer. A activação da via das MAPK, através das mutações do RAS e BRAF, ou de fusões de genes, pode promover a iniciação do CT; subsequentemente, alterações adquiridas na via do PIK/AKT e no TP53 podem ser responsáveis pelo processo de desdiferenciação do CBDT para o pouco diferenciado (CPDT) e CAT. Nos últimos anos, o espectro molecular do CT tem vindo a ser alargado, sobretudo às custas da introdução de tecnologias mais modernas, como a sequenciação de nova geração (SNG), o que nos tem permitido compreender melhor o comportamento destes tumores. O gene EIF1AX foi recentemente descrito como associado ao desenvolvimento de CT num estudo com uma grande coorte de carcinoma papilar da tiroide (CPT). Posteriormente, foram descritas mutações neste gene em tumores agressivos, como os CPDT e CAT, nos quais coexistem frequentemente com mutações no genes RAS, tendo sido ainda descritas mutações no EIF1AX em lesões benignas. Portanto, interrogou-se se este gene estaria envolvido em todos os passos de tumorigénese do CT ou se se associaria apenas a progressão e agressividade. A optimização da abordagem terapêutica dos CT agressivos passa por aprofundar o nosso conhecimento acerca do seu comportamento clínico e genético. Portanto, o objectivo global deste trabalho consistiu em realizar uma análise extensiva do comportamento clínico destes tumores agressivos da tiroide e expandir o seu espectro molecular, tentando associar os genotipos encontrados aos resultados das terapêuticas utilizadas. Pretendemos também clarificar o processo de desdiferenciação do CT e estabelecer novos modelos in vitro para o estudo destes tumores raros. Para cumprir estes objectivos, começámos por caracterizar o comportamento clínico de uma coorte de CT metastático, considerando a sua apresentação clínica e abordagem terapêutica. Realizámos uma análise retrospectiva da evolução clínica de 27 doentes com metástases cerebrais do CT, que constituiu uma das maiores coortes publicadas até à data. As metástases cerebrais são raras no CT, mas podem associar-se a sintomatologia de início súbito e altamente incapacitante, e também a uma marcada redução da sobrevida dos doentes. O CPT foi o histotipo mais frequente na nossa coorte. Ao diagnóstico de metastização cerebral, 77,8% dos doentes apresentavam já doença plurimetastática. A sobrevida mediana após a detecção das metástases cerebrais foi de 5,0 meses e o único factor que melhorou a sobrevivência específica de doença (SED) foi a ressecção da metástase (p=0,012). Também caracterizámos uma coorte de 86 CBDT com metastização óssea, cujo histotipo mais frequente foi o CPT variante folicular (CPTvf). A metastização óssea constituiu a primeira manifestação do CT em 36,0% dos doentes e 59,3% dos casos apresentavam envolvimento ósseo múltiplo. Ocorreram eventos relacionados com a metastização óssea (ERMO) em 76,7% dos doentes. Após analisarmos os factores associados à SED, tais como a idade ao diagnóstico, o tipo histológico, presença de ERMO e a avidez inicial na TIRA, apenas a última apresentou um impacto significativo na SED. A sobrevida aos 5 e 10 anos foi de 76,0 e 67,0% nos doentes com metástases ávidas, e de 44,0 e 31,0% naqueles sem avidez (p=0,002 e p=00,002, respectivamente). Para além da caracterização clínica destas coortes, pretendemos ainda responder a algumas das questões-chave ainda não clarificadas no que respeita à TIRA. A correcta preparação para esta terapêutica requer a elevação dos níveis de TSH (thyroid-stimulating hormone), que pode ser alcançada através da suspensão da levotiroxina (SLT) ou através da administração de TSH recombinante (rhTSH). Contudo, a rhTSH apenas se encontra recomendada no contexto de doença metastática em casos selecionados. Para além disso, a literatura que compara os resultados da SLT vs. rhTSH nos casos de doença à distância é ainda escassa. Nesse sentido, realizámos um dos maiores estudos (n=95) que envolveu apenas CPT com doença metastática e avaliou os resultados da TIRA preparada com SLT vs. administração de rhTSH. Verificámos que não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois métodos de preparação para TIRA, no que concerne à avidez e resposta clínica. Portanto, este estudo demonstrou que a rhTSH é igualmente eficaz na preparação da TIRA no contexto de doença à distância, uma vez que apresenta resultados clínicos semelhantes à SLT e evita que o doente seja exposto a longos períodos de hipotiroidismo. As recomendações para o uso de TIRA nos CBDT metastáticos são baseadas sobretudo na experiência advinda dos CPT, que são, de longe, o histotipo de CT mais frequente, e não têm em consideração as diferenças entre os tipos de CT no que respeita à fixação e à resposta. Nesse sentido, analisámos uma série de 126 doentes com metastização à distância: 42 (33,3%) apresentavam CPT variante clássica (CPTvc), 45 (35,7%) CPTvf, 17 (13,5%) carcinoma folicular da tiroide (CFT) e 22 (17,5%) carcinoma de células de Hürthle (CCH). Julgamos que este constituiu um dos maiores estudos que avaliou o impacto dos diferentes histotipos de CT nos resultados da TIRA. Os doentes com CCH apresentaram a menor avidez para o iodo (apenas 13,6%) apresentaram fixação; aqueles com CPTvc apresentaram avidez intermédia (21,4%) e a fixação mais intensa foi observada nos doentes com CPTvf (75,6%) e CFT (76,5%). Tendo em conta a resposta clínica à TIRA, não se verificaram diferenças entre os CFT e CCH, sendo que ambos progrediram mais frequentemente que os CPT, mas a taxa de progressão foi semelhante entre CPTvf e CPTvc. No nosso estudo, o tipo histológico influenciou significativamente a sobrevida livre de progressão (SLP) (p=0,014) mas não teve qualquer impacto na SED. De forma a aprofundarmos a nossa percepção acerca da eficácia da TIRA, procedemos à caracterização clínica de 122 CPT metastáticos, tendo em conta os resultados após a TIRA. A maioria dos doentes (59,0%, n=71) progrediu após a TIRA, com uma SLP estimada mediana de 30,0 meses. Verificámos também que a idade, o sexo e o tamanho das metástases constituíram factores de prognóstico comuns à avidez, SLP e SED. Investigámos, ainda, os perfis moleculares de 31 tumores primários de CPT metastático, de acordo com a resposta à TIRA, através de SNG, usando um painel multigene desenhado por nós. Nesta série de tumores primários, verificámos que os genes mais frequentemente alterados foram as isoformas do RAS (54,8%) e o promotor do TERT (pTERT) (51,6%). As alterações do BRAF e RET/PTC associaram-se a menor avidez. As mutações do pTERT não se associaram a menor avidez mas foram preditoras de uma tendência para progressão (p=0,063). Concluímos ainda que a activação da via da MAPK pelo BRAF ou RET/PTC, ou a dupla activação das vias da MAPK pelo RAS e da PI3K/AKT pelo PIK3CA, em conjunto com as mutações do pTERT, podem influenciar negativamente a actividade do simporter de sódio/iodo (NIS). Com o objectivo de elucidarmos o papel do EIF1AX na progressão e desdiferenciação do CT, estudámos a sua presença em 16 casos de PDTC/ATC com áreas benignas e/ou bem diferenciadas, coexistentes ou metácronas, abordagem que não tinha sido investigada até à data. Não detectámos mutações do EIF1AX em áreas benignas mas apenas em tumores malignos. Verificámos que a mutação p.Ala113_splice, característica do CT, foi identificada em 2 CPDT, não estando presente nas áreas correspondentes benignas ou de CPT, e num desses casos ocorreu após mutação no NRAS. Portanto, este estudo demonstrou que a alteração p.Ala113_splice parece ser um marcador de agressividade. Caracterizámos, ainda, a evolução clínica de uma coorte de CAT através da análise retrospectiva de 79 doentes seguidos no nosso centro. Reportámos, assim, a maior experiência com CAT do país e uma das maiores da Europa. Verificámos que a SED mediana após o diagnóstico foi de apenas 2,0 meses. A abordagem terapêutica multidisciplinar, consistindo em cirurgia, radioterapia e quimioterapia, foi a única variável com impacto na melhoria da SED (p