Whoikesta HOKEen : Sähköisen hoitotyön kirjaamisen arviointi ja kehittäminen

Yksi tärkeimmistä hoitajien työtehtävistä potilaan hoitamisen lisäksi on vaihtaa informaatiota potilaan hoidosta ja hoidon suunnitelmista. Päijät-Hämeen keskussairaala painottaa strategiassaan teknologian hyödyntämistä ja kehittämistä. Konservatiivisen tulosalueen yhdeksi kehittämisen kohteeksi onkin nostettu esiin sähköisen kirjaamisen kehittäminen. Tämän takia yhdeltä konservatiivisen tulosalueen osastolta tuli marraskuussa 2014 pyyntö arvioida kirjaamisen tilaa osastolla. Tavoitteena oli laatia ja pilotoida hoitotyön kirjaamisen arviointimittari osaston käyttöön hoitotyön kirjaamisen laadun varmistamiseksi. Arviointimittarilla arvioitiin hoitotyön kirjaamista osastolla Whoiken aikana. Pilotoinnin avulla pyrittiin löytymään kirjaamisen kehittämisen kohteet, jotka tulee huomioida osaston siirtyessä hoitotyön kirjaamisessa HOKE -järjestelmään. Opinnäytetyön tuloksia ja tuotosta voidaan hyödyntää osastolla hoitotyön kirjaamisen laadunvarmistuksessa ja kehittämisessä. Opinnäytetyössä pilotoitiin arviointimittari, jolla arvioitiin yhden päivän aikana hoitajien kirjaamat hoitotyön suunnitelmat sekä hoitotyön päivittäiskirjaamiset. Hoitajat osallistuivat Learning Café –menetelmällä kehittämään kirjaamista. Kaiken kaikkiaan kirjaaminen osastolla oli melko vahvaa. Suurin hajonta tuli esiin kun tarkasteltiin yksittäisiä kysymyksiä. Kirjaamisen kehittäminen vaatii jatkuvaa keskustelua osaston sisällä sekä lisäkoulutusta ympäri vuoden. Hoitajat kaipaavat uusia tarkkoja kirjaamisohjeita käyttöönsä. Ohjeiden pitäisi yhtenäistää koko sairaalan osastojen sähköistä kirjaamista ja näin vahvistaa hoidon jatkuvuutta ja potilasturvallisuutta. Riittävät resurssit ja toimivat tietokoneohjelmat tukisivat hyvää kirjaamista.Nurses’ most important duty after taking care of the patients is to share information about the patients’ care and care plans. Päijät-Häme Central Hospital’s strategy emphasizes the use of technology and development. In the conservative result area, the development of electronic documentation has risen as one of the development targets. For this reason, one ward of the conservative result area requested an evaluation of their computer-based nursing documentation in November 2014. The aim of thesis was to develop and pilot an audit tool for the ward to be used in the quality assurance of nursing documentation. This audit tool makes it possible to evaluate nursing documentation on the ward during Whoike. The piloting aimed to find develop-ment targets in the recording which will be taken into account when the ward moves to the HOKE -nursing documentation system. The results and the outcome of the thesis can be used in the ward in quality assurance and the development of nursing documentation. The thesis piloted an audit tool which was used to evaluate the nursing plans and the re-lated daily records of a single working day. The nurses were involved in Learning Café ses-sions to develop documentation. As a whole, nursing documentation was quite strong on the ward. The greatest deviations came to light when examining individual issues. The development of recording requires on-going discussion within the ward, as well as additional training throughout the year. In ad-dition, the nurses need new and precise instructions for documentation. The instructions should standardize the electronic recording practices in the entire hospital and thus en-hance the continuity of care and patient safety. Sufficient resources and good software would support good record keeping. The thesis aim is to develop and pilot an audit tool to use to ensure the quality of nursing documentation. With this audit tool its allows to evaluate nursing documentation during Whoike. The piloting aims to find develop objects of the recording, which will be taken into account when ward moves the HOKE -nursing documentation system. The results of the thesis and the proceeds can be used in the ward in quality assurance and development of nursing documentation. The thesis piloted audit meter, which was used to evaluate a single day nursing plans and nursing daily records. The nurses were involved in Learning Café method to develop docu-mentation