Nursing care in mental health from the perspective of lacanian clinic : matters of finesse

O cuidado de enfermagem na área da Saúde Mental no Brasil vem, nas últimas décadas, passando por transformações. A constituição de uma rede de serviços de saúde mental de base comunitária, organizada a partir de concepções próprias Ao Modo Psicossocial, favoreceu o nascimento e disseminação de práticas de enfermagem orientadas por princípios teóricos alinhados com a chamada clinica do sujeito. Algumas elaborações teóricas iniciais vem se ocupando dessas questões, mas lacunas permanecem no que diz respeito às práticas de cuidado voltadas a sujeitos psicóticos. Acredita-se assim, que a inclusão, no cuidado de enfermagem em psiquiatria/saúde mental, das concepções advindas da clínica do sujeito, pensada a partir da teoria psicanalítica, possa ter resultado em deslocamentos e ressignificações das concepções que tradicionalmente vem embasando esse cuidado, produzindo, assim, um saber e fazer (novos dispositivos). O objetivo desse estudo é identificar e analisar concepções de cuidado de enfermagem, articuladas sob a forma de princípios e dispositivos de cuidado, nas práticas exercidas por enfermeiros de saúde mental que as identificam como alinhadas à construção de uma clínica do sujeito. Trata-se de um estudo qualitativo, especificamente, uma pesquisa narrativa com interface etnográfica, tendo a teoria psicanalítica por referencial teórico. A ausência de estudos que sintetizassem as concepções de cuidado de enfermagem em saúde mental/psiquiatria a partir do início da Reforma Psiquiátrica Brasileira, ocorrida em 1980, impôs a necessidade de uma Revisão Qualitativa Sistemática da qual foram extraíram-se duas concepções de cuidado denominadas, nessa pesquisa, como: (1) 'Avesso do Cuidado' e (2) 'Inspirações Nightingaleanas', esta subdividida em: Relacionamento Interpessoal Terapêutico e Modo Psicossocial. Os sujeitos da pesquisa foram 19 enfermeiros brasileiros que produziram narrativas acerca de sua prática que explicitaram as concepções de cuidado de enfermagem que os norteia em seu trabalho. As concepções extraídas das narrativas dialogaram com o arcabouço teórico da psicanálise, a saber, a noção da Prática entre Vários e de suas consequências para o trabalho com psicóticos nas instituições a partir de Freud e Lacan. Dialogaram também com a discussão epistemológica acerca do saber de enfermagem proposta por Barbara Carper e revista por Patricia Munhall. Dessa análise resultou as seguintes discussões: (1) O 'Cuidado esvaziado'(N5): Discursos e saberes (saber e não-saber) que conformam o cuidado de enfermagem. Um cuidado é Esvaziado, quando se vale do esvaziamento da posição de saber prévio, ou seja, sem mestria. O Cuidado Esvaziado vale-se da posição de não-saber, assim como prescinde da ilusão de que, no tempo certo, poder-se-ia, com as perguntas certas ou mesmo com algum tipo de vínculo, vir a saber. (2) O cuidado de enfermagem na psicose: o anteparo da beleza ou o cuidado e suas coisas de fineza. No cotidiano do lidar com o corpo e seus odores, excreções, secreções, o cuidar revela um real junto ao qual a beleza pode funcionar como anteparo possível. Assim, um cuidado que se embasa num saber de sutilezas, de coisas de fineza, talvez possa, por convocar algo do registro imaginário e da ordem simbólica, limitar o real, que, na psicose, ganha estatuto de realidade, de concretude, de certeza. (3) "Não como todo mundo": o um que marca uma posição ética. Esse cuidado que se volta ao sujeito, ao seu modo único de lidar com seu sofrer, vale-se da responsabilização e a inclusão do sujeito como pontos nodais. Dessa forma, o enfermeiro pode conseguir fazê-lo, de uma posição ética, isentando-se de tomar o lugar de quem tem todas as soluções. (4) Um cuidar que afeta: acerca de palavras, atos e posições. Como sujeito, às voltas com seu inconsciente, é fundamental que o profissional inspire-se na posição de objeto do analista que implica não se apresentar como alguém que sabe o que é melhor para o outro e assim se propõe cuidar. Assim é o não-saber, enquanto posição discursiva, que, ao contrário de permitir ao profissional um ausentar-se, convoca-o em sua responsabilidade. A análise revelou que quanto aos dispositivos de cuidados, os narradores não se apresentaram novidades, mas referiram-se a ações de cuidado já estabelecidas que ganharam novas leituras e, nesse sentido, abriram novas perspectivas quando embasadas por conceitos advindos da teoria psicanalítica. O cuidado de enfermagem, na perspectiva da Prática entre Vários, encontra as condições para se constituir enquanto tal, embora do ponto de vista das práticas, continue incluindo um fazer sobre o corpo, seus odores e humores, sem, no entanto, prescindir das coisas de fineza. Coisas e questões essenciais ao cuidado de enfermagem que se norteia pela clínica do sujeito, não somente por introduzir novas concepções e perspectivas, mas por trazer a noção de que pode haver algum deslocamento, alguma dialética entre esse cuidado que se faz no corpo e esse cuidado que se norteia pela palavraOver the last decades nursing care in the field of Mental Health has been through several changes. A community mental health care network has been organized in the light of a so called Psychosocial Mode. It created favourable conditions for the birth and dissemination of nursing practices oriented by the clinic of the subject, an overarching approach strongly influenced by psychoanalytical perspectives. Some developments in that approach have been focusing issues pertinent to the articulation of nursing care from the Lacanian's clinic of the subject, but there are gaps regarding to the nuances of these practices addressed to psychotic subjects and how they are structured within this approach. The presupposition that supports this study is that the integration of the conceptualizations of the clinic of the subject grounded in psychoanalytical theory into the psychiatric or mental health nursing care may be fostered ressignifications of the traditional ways of conceptualizing such practice and displacements in the manner of practicing it. And, as a result, it may be produced the construction of a distinct knowledge and practices embodied in what has been called new dispositives. The purpose of the study is to identify and analyze the conceptualizations of nursing care, articulated as principles and dispositives of caring, which are embedded in the clinical practices developed by mental health nurses who align themselves with the construction of a clinic of the subject psychoanalytically oriented. This is a qualitative research in which the Narrative Research was combined with Etnography Research and has the Lacanian Psychoanalysis as theoretical framework. The lack of recent studies that synthesize the conceptualizations of nursing care and its nature within the psychiatric and mental health care areas since the beginning of the Brazilian Health Care Reform arose the need for a Systematic Qualitative Research. The results of this review showed that the conceptualizations of caring have been organized according two different categories here designated as (1) The other side caring and (2) 'Nightingalean Inspirations', which is subdivided in Therapeutic Interpersonal Relationship and Psychosocial Mode. The subjects of research were 19 Brazilian nurses, whose narratives detailed shows the conceptualizations of caring which guide their work. The narratives were analyzed in the light of the theoretical framework of Psychoanalysis, and specifically inspired in the notion of a Clinic Practiced among many therapists, and its implications for the work with psychotic patients in institutions departing from Freud's and Lacan's formulations. In the analyses of the narratives, a dialogue with the epistemological discussion inaugurated by Barbara Carper and reviewed by Patricia Munhall was also articulated. It produced the following arguments: (1) The 'Emptied care'(N5): Speeches and knowledge (knowing and not-knowing) that make nursing care. A care is Emptied, when comes from an empty position prior knowledge, i.e. without mastery. Emptied Care uses its position of not knowing, and rejects the illusion that, in time, it would be possible to come to know with the right questions or even with some kind of connection. (2) The nursing care in psychosis: the foresight of beauty or care and its finesse. The daily life of dealing with the body and its odors, excretions, secretions, caring reveals a reality from where beauty can work as a possible foresight. Therefore, a care that is grounded in the knowledge of the subtleties, of finesse things, might, by calling something from the imaginary memory and from the symbolic order, limit the reality which in psychosis earns, for sure, a statute of reality, of concreteness and of assurance. (3) "Not like everyone else": the one that marks an ethical position. A care that turns to the subject, its unique way of dealing with his suffering, relies on liability and the inclusion of the subject as nodal points. Thus, nurses can manage to do it from an ethical position, exempting themselves of taking the place of someone who has all the solutions. (4) A caring that affects: about words, acts and attitudes. As a subject, dealing with his unconscious, it is essential that the professional get inspire by a position of object that implies not presenting himself as someone longing, or someone who knows what is best for the other and thus offers to care. So it is the unknowing, as a discursive position, that calls for the professional responsibility rather than his absent. The analysis revealed what the narrators weren't presented novelties about dispositives of the care , but they referred to the actions of care established that won new readings and, accordingly, have opened new perspectives when backed up by deriving concepts Lacanian Psychoanalysis theory. The nursing care within the clinic practiced among many therapists finds the ideal conditions to constitute itself as such, at the same time that includes a practice concerning the body, its humours and odours, without prescinding from matters of finesse. These matters and their resulting issues are essential within a nursing care which is oriented by the clinic of the subject not only because it introduces new concepts and perspectives, but also for bringing forth the idea that in between the dialectic of care of the body and care that is directed through the words there may be some displacement, some a dialectic between this care what is done in body and that this care is guided by the wor