Comparison of tranexamic acid and levonorgestrel-releasing intrauterine system in the management of dysfunctional uterine bleeding

Introdução: Menorragia, ou sangramento uterino anormal é definido como uma perda menstrual maior que 80ml por ciclo, quando não se encontra nenhuma causa específica para este sangramento aumentado, tem se denominado hemorragia uterina disfuncional (HUD). O valor de corte de 80ml foi avaliado como sendo um valor para risco de desenvolvimento de repercussões hemodinâmicas, o que vem sendo questionado atualmente. Entretanto o desenvolvimento de anemia ou outras alterações hemodinâmicas não são as únicas razões para alterar a qualidade de vida nas mulheres modernas. O método da hematina alcalina é o mais confiável para mensurar a perda sanguínea menstrual, porém complexo para ser utilizado na prática clínica diária. A tabela ilustrativa denominada "Pictorial Blood Assessment Chart" (PBAC) mostrou uma boa correlação com o teste da hematina alcalina, é um método simples, barato, com uma acurácia razoável e fácil de ser utilizado pelas pacientes. Nos Estados Unidos da América somente o uso do ácido tranexâmico de liberação lenta (Lysteda¿ (Ferring Pharmaceuticals, Parsippany, New Jersey, USA) e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) são aprovados pelo US FDA para o tratamento da HUD. Na Europa, América Latina e Ásia, entretanto, outros tratamento clínicos são utilizados, como anti-inflamatórios não esteróides, contraceptivos orais e ácido tranexâmico. Objetivo: Avaliar a eficácia do ácido tranexâmico em doses baixas e do SIU-LNG no tratamento da HUD e revisar o protocolo de atendimento às mulheres com sangramento uterino aumentado e aplicar no ambulatório de menorragia do Centro de Atenção Integrada à Saúde da Mulher (CAISM), da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Método: Foi realizado um estudo prospectivo randomizado (ensaio clínico), em mulheres com diagnóstico de HUD, ou seja, com "Pictorial Blood Assessment Chart" (PBAC) acima de 100. Estas pacientes foram tratadas, aleatoriamente, com ácido tranexâmico (1,5g/dia, por cinco dias) ou com SIU-LNG por um período de seis meses. Todas as pacientes aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. As variáveis analisadas foram variação do escore do PBAC e efeitos colaterais em 1, 3 e 6 meses e hemoglobin (Hb), hematócrito (Htc) e grau de satisfação ao final do estudo. Para o diagnóstico de HUD todas as mulheres foram submetidas a ecografia transvaginal e histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio. Um total de 38 mulheres foram randomizadas, sendo que quatro delas não retornaram após a randomização e 17 pacientes em cada grupo terminaram o estudo. Durante a realização do estudo foi realizada uma revisão na literatura sobre a abordagem do sangramento menstrual aumentado e tratamento de HUD, com o propósito de aplicação no ambulatório de menorragia implantado durante a realização do mesmo, visto que muitos médicos ainda não prescrevem os melhores tratamentos para estas pacientes. Resultados: Ao final do estudo, a redução da média do escore de sangramento e o aumento nos níveis de Hb e Htc foram significativamente maiores no grupo tratado com o SIU-LNG comparado com ácido tranexâmico. A proporção de mulheres satisfeitas com o tratamento também foi maior nas usuárias do SIU-LNG, mas não houve diferença significativa, e o grau de satisfação nas pacientes em uso de ácido tranexâmico foi considerável (70,6%) apesar de redução do PBAC em 65% no sexto mês de tratamento. Não foi observado nenhum efeito colateral severo nos dois grupos, o grupo tratado com o SIU-LNG apresentou uma maior freqüência de dor pélvica no primeiro e terceiro mês de tratamento, com diferença significativa. A partir deste estudo foi elaborada uma revisão do protocolo de atendimento às mulheres com sangramento uterino aumentado e do tratamento de HUD. Conclusão: Em conclusão nosso estudo mostrou que o ácido tranexâmico pode ser uma opção segura, que reduz em torno de 65% a perda sanguínea e com alto grau de satisfação, podendo ser uma opção para o tratamento de HUD em pacientes com contra-indicações ao uso de terapia hormonal, como por exemplo, pacientes com câncer de mama. A partir deste estudo foi criado um ambulatório específico para atendimento das mulheres com sangramento menstrual aumentado, denominado de Ambulatório de Menorragia e foi instituído o uso do PBAC como instrumento para auxiliar no diagnóstico e no controle do tratamento destas mulheresIntroduction: Menorrhagia or heavy menstrual bleeding was classically defined as menstrual blood loss of at least 80mL per cycle, when there is no specific cause for this increased bleeding, has been called dysfunctional uterine bleeding (DUB). The cutoff of 80ml was evaluated as a value for risk of hemodynamics, which is being questioned today. Nevertheless, it should be considered that the development of anemia or other hemodynamic alterations are not the only reasons for impaired quality of life in modern women. The most reliable method to assess menstrual blood loss is the alkaline hematin method, but it is too complex to perform in daily clinical practice. A diagram using an illustrated table named "Pictorial Blood Assessment Chart" (PBAC) showed a good correlation with the alkaline hematin test. It is a simple, inexpensive method with reasonable accuracy that patients find easy to use. In the United States of America only the use of slow-releasing tranexamic acid (Lysteda¿ (Ferring Pharmaceuticals, Parsippany, New Jersey, USA) and levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) are approved by the FDA for the management of dysfunctional uterine bleeding (DUB). In Europe, Latin America and Asia, however, other clinical treatments have been used, such as nonesteroidal antiinflammatory agents, oral contraceptives and tranexamic acid. Objective: To evaluate the efficacy of tranexamic acid in low doses and the levonorgestrel releasing- intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of dysfunctional uterine bleeding (DUB) and review the protocol in treating women with uterine bleeding abnormal and applied in the Menorrhagia Outpatient Clinic in the Women's Integral Healthcare Center (CAISM), of the State University of Campinas-UNICAMP Medical School. Study Design: In this prospective randomized study, women diagnosed with DUB ("Pictorial Blood Assessment Chart" (PBAC) ? 100) were randomly treated with tranexamic acid (1.5g/day, for 5 days) or LNG-IUS for six months. Written informed consent was obtained from all participants before entry into the study. Ranges in the PBAC score and side effects were evaluated at 1 month, 3 and 6 months. In addition, levels of hemoglobin, hematocrit and satisfaction of the patient were assessed at the end of the study. DUB for the diagnosis of all women underwent transvaginal sonography and hysteroscopy with endometrial biopsy. A total of 38 women were randomized, and four of them did not return after randomization and 17 patients in each group completed the study. During the study was performed a literature review on the approach of increased menstrual bleeding and treatment of DUB, for the purpose of application in the Menorrhagia Outpatient Clinic deployed during the course of it, since many doctors do not prescribe the best treatments for these patients. Results: Three hundred and fifty-three (353) patients were examined and 34 were randomly assigned (17 to each group). A reduction in the mean bleeding score and increase in hemoglobin and hematocrit levels were significantly higher in the group treated with LNG-IUS compared with the group treated with tranexamic acid. There was no statistically significant difference in relation to satisfaction and 70.6% of patients in the tranexamic acid group were satisfied despite a 65% reduction in PBAC in the sixth month of treatment. Severe side effects were not observed in either group. From this study it was an elaborate review of the protocol in treating women with uterine bleeding and increased treatment of DUB. Conclusion: In conclusion our study showed that tranexamic acid may be a safe option, which reduces by about 65% blood loss and a high degree of satisfaction for the treatment of DUB, and may be an option for the treatment of DUB in patients with contraindications to hormonal therapy, such as patients with breast cancer. From this study it was created a specific clinic for the care of women with abnormal menstrual bleeding, and was set up using the PBAC as a tool to aid in the diagnosis and control of treatment of wome