Development of an incident investigation guide for healthcare environments based on the project management structure

Com o crescente aumento do parque tecnológico dentro das instituições de saúde, são crescentes os perigos inseridos no ambiente hospitalar. Conseqüentemente, medidas de gerenciamento de riscos precisam ser adotadas para garantir tanto um ambiente de trabalho seguro para os funcionários como uma maior segurança aos pacientes, familiares e visitantes que transitam diariamente por estas instituições. Uma das possíveis medidas de gerenciamento de risco é a investigação de incidentes, onde informações de ocorrências na instituição são coletadas e analisadas para gerar possíveis modificações de procedimentos e estruturas da instituição, reduzindo assim a probabilidade de ocorrências futuras. Neste trabalho, o desenvolvimento do material apresentado foi baseado em técnicas já amplamente disseminadas em diversos setores da indústria as quais possuem avançadas metodologias de investigação de incidentes. Este trabalho não só propõe um guia completo para a investigação de qualquer tipo de incidente em uma instituição de saúde, como também provê o suporte necessário ao desenvolvimento de uma cultura de segurança que, ao longo do tempo, aumente a segurança dos pacientes e a qualidade do serviço oferecido por essas instituições. Tem ainda como objetivo preencher a lacuna existente nos programas de gerenciamento de riscos de instituições de saúde, uma vez que as metodologias de investigação de incidentes ou não são específicas à investigação em instituições de saúde, ou não abordam adequadamente todas as atividades necessárias, impossibilitando a investigação de todos os tipos de ocorrências em instituições de saúde. O processo investigativo é estruturado de acordo com a teoria de gerenciamento de projetos onde as atividades necessárias foram divididas em dois grandes blocos: um para a Estruturação Inicial e um bloco composto de quatro fases para o processo investigativo. No bloco para estruturação inicial são abordados todos os requisitos necessários em uma instituição de saúde para a implementação de um sistema de investigação de incidentes, variando desde a equipe a ser utilizada até a cultura da instituição. No bloco do Processo Investigativo, a Fase 1 - Inicialização da Investigação descreve as atividades a serem realizadas entre a notificação de uma ocorrência e a chegada da equipe investigativa à cena da ocorrência; na Fase 2 - Coleta de Evidências são detalhadas as atividades que a equipe investigativa irá conduzir enquanto na cena da ocorrência e anteriormente à análise das evidências; na Fase 3 - Análise de Evidências são apresentados os processos de análise e quais os procedimentos a serem tomados com estas evidências para que seja possível determinar os cenários envolvidos e as causas raízes destes cenários; e na Fase 4 - Recomendações e Relatório são fornecidas instruções de como desenvolver recomendações adequadas à instituição e de como apresentá-las de forma a obter o melhor resultado possível. Esta divisão tem como objetivo tornar o material mais fácil de ser seguido e dividir o árduo processo investigativo em sub-atividades menores. Este trabalho resultou em um guia claro, completo, de fácil utilização e que possibilita a investigação de qualquer tipo de ocorrência, fornecendo mais uma ferramenta para auxílio de um sistema de gerenciamento de riscos em instituições de saúdeThe hazards inside a healthcare institution are increased by the growth in the use of more technological equipments. Consequently, risk management measures must be taken to ensure both a safe workplace and an improved safety for the patients, family and visitors that transit daily by these institutions. One possible risk management measure is the incident investigation, in which information from occurrences are gathered and analyzed to generate possible procedural and structural modifications in the institution, therefore reducing the probability of future occurrences. The development of the methodology presented in this work was based on techniques widely spread in several industry sectors that already have highly developed incident investigation methodologies. This work proposes a complete incident investigation methodology for the investigation of any type of incident in a healthcare institution, as well as the necessary support for the development of a safety culture that, through time, increases the safety of the patients and the quality of the service offered by these institutions. It also has the objective of filling an existing gap in healthcare institutions risk management programs, since the available incident investigation methodologies are not specific to investigations in healthcare institutions nor cover adequately all the activities inside the incident investigation process. Consequently, it's not possible to investigate all types of occurrences in healthcare institutions. The investigative process here presented is structured according to the project management theory in which the necessary activities were divided into two big blocks: one for initial foundation and one consisting of four phases for the investigation process. In the Initial Foundation block are presented and discussed all the necessary requirements in a healthcare institution for the implementation of an incident investigation system, varying from the team to be used to investigate to the institution's culture. In the Investigative Process block, the Phase 1 - Investigation Initialization describes the activities to be performed between the occurrence notification and the arrival of the team at the incident site. In the Phase 2 - Evidence Collection are described the activities that the investigation team will conduct while in the scene and prior to the evidence analysis. In the Phase 3 - Evidence Analysis are discussed the analyses processes and procedures to be undertaken on the collected evidences so that it becomes possible to determine the involved scenarios and the root causes of such scenarios. In the Phase 4 - Recommendations and Report, instructions are presented regarding the development of recommendations that are adequate to the characteristics of the institution and how to present them in order to achieve the best results. This division has the objective of making this methodology easier to be followed and to divide the arduous investigation process into smaller sub-activities. This work resulted in a clear, complete and easy-to-use guide that allows the investigation of any type of incident, providing another helpful tool for the healthcare institutions risk management syste