Sarcoma de Ewing e tumor neuroloectodermico primitivo osseo : correlação histopatologica, imun-histoquimica e fatores prognosticos

Os objetivos desse trabalho, foram avaliar o perfil morfológico e imunohistoquímico e sua relação com o prognóstico nos Sarcoma de Ewing/PNET. Foram estudados 32 pacientes ( 16 pacientes de cada sexo), todos caucasóides, portadores de tumor de pequenas células redondas, diagnosticados como sarcoma de Ewing e PNET, num período compreendido entre 1989 e 1997. Clinicamente foram avaliados quanto à idade, sexo, topografia da lesão, presença de metástase ao diagnóstico e estadiamento do tumor. O estudo histopatológico foi avaliado quanto a: atipia celular, presença de rosetas de Homer-Wright, necrose tumoral espontânea, e Úldice mitótico. Também foi avaliada a presença de glicogênio intracitoplasmático e o padrão de distribuição das fibras de reticulina. No estudo imunohistoquímico, foram utilizados um painel com 12 marcadores para avaliação de diferenciação celular: mesenquimal, epitelial, neural, glial, e leucocitária, glicoproteÚla da membrana celular, além do gem que controla a apoptose celular . Utilizou-se o método estatístico de CoxMantel, e sobrevida de Kaplan Meier, para avaliação de fatores prognósticos. A idade dos pacientes variou de 02 a 36 anos com média de 15,11 anos. A localização topográfica do tumor teve a seguinte distribuição: no esqueleto apendicular (71,87%), e no esqueleto axial (28,13%) o qual mostrou tendência ao comprometimento do prognóstico. A maioria dos tumores era composto por células uniformes, redondas e escuras, o padrão atípico foi observado em 18,75%, a formação de rosetas em 21,87%, e necrose tumoral espontânea em 65,62%. A maioria dos casos mostrou um índice mitótico menor que 1 ( 87,5%). Presença de glicogênio foi encontrada em 53,12% das biópsias, e estava ausente as fibras de reticulina envolvendo as células tumorais. Os resultados da imuno-histoquímica foram os seguintes: : Vim (75% ); Cam 5.2 (9,37%); NSE (34,37%);S-100 (25%); Leu-7 (9,37%); Sin (21,87%); NF (3,12%); COR (43,75%); OFAP (12,5%); LCA (ausente); CD99 ( 71,87% ); Bcl-2 (6,25%). Os fatores significantes de pior prognóstico, foram dois marcadores de diferenciação neural: um morfológico, caracterizado pela presença de rosetas de Homer- Wright e outro imuno-hitoquímico, representado pela expressão do NSE. Com esses marcadores foi construído um índice chamado de Índice de Diferenciação Neural ( IDN ). Esse índice foi graduado com valores de O à lI, onde o grau O significa a ausência dos marcadores, o grau I a presença de pelo menos um desses marcadores, e o grau 11 com a presença dos dois marcadores neurais. Este índice mostrou-se muito sensível com o aumento diretamente proporcional da sua graduação com piora prognostica (p=O,0028). a - Teoricamente, a presença de metástase ao diagnóstico, tem sido um fator clínico que compromete a sobrevida. Embora sem significância estatística (p= 0,2312), todos os nossos pacientes portadores de metástase ao diagnóstico, foram a óbito nos primeiros 20 meses do acompanhamento da doença. Além da metástase ao diagnóstico, outros fatores tais como, necrose tumoral espontânea, e a 10caIização no esqueleto axial, teIIl sido de relevância prognóstica na literatura. Com esses dados criamos o LG.S. (Índice global de sobrevida), que associa esses fatores com o LD.N. O LG.S. é graduado de O à III, onde o grau O, é a completa ausência desses fatores, e de I à III, pela somatória gradativa de cada um desses fatores. Notamos significância prognóstica na aplicação desse índice (P=0,005). CONCLUSÕES: 1 - A diferenciação neural caracterizada pela presença de rosetas de Homer Wright e positividade ao N.S.E., demonstraram estreita correlação com redução ,de sobrevida, tornando fundamental a sua pesquisa nas avaliações histopatológicas do sarcoma de EwIDgfPNET. 2 - O Índice de Diferenciação Neural ( IDN), foi definitivo em mostrar a piora do prognóstico à medida do aumento da sua graduação. 3 - A correlação prognóstica observada na aplicação do Índice Global de Sobrevida ( IGS), que agrupa: metástase presente ao diagnóstico, necrose tumoral espontânea e a localização topográfica no esqueleto axial, mostra-se promissora nos estudos dos sarcomas de Ewing/PNET.The purpose of this paper, is to evaluate the morphologic and immunohistochemical features and their role as prognostic factors in Ewing sarcoma. We studied consecutive 32 patients (16 patient of each sex), of Caucasian origin, with diagnosis of Ewing sarcoma and PNET, by light microscopy in a period between 1989 and 1997. Clínical presentation studied were age, seXo the lesion site, presence of metastasis at diagnosis and tumor stage. On the histopathologic study we evaluated: cellular atipia, Homer- Wright rosettes, spontaneous tumor necrosis, and the mitotic index, as well as the presence of intracellular glycogen and the pattern of distribution of the reticulin fibers. In an immunohistochemical study, we used a panel with 12 markers for the evaluation of cellular differentiation ( mesenquimal, epithelial, neural, glial, and leukocyte, glicoprotein ofthe cellular membrane), and agem that controls the cellular apoptose. For statistical evaluation we used the Kaplan-Meier survival curve and the multivariate Cox proportional Hazard Mantel. The patients' age ranged ttom 02 to 36 y.ears with average of 15,11 years. The site ofthe tumor had the following distribution: we found 71,87% in the appendicular skeleton, and 28,17% in the axial skeleton. Most ofthe tumors were composed ofuniform, round and dark cells, the atypical pattem was observed in 18,75%, the rosettes formation in 21,87%,.and spontaneous tumoral necrosis in 65,62%. Most ofthe cases showed an mitotic index less than 1 (87,5%). The glycogen was found in 53,12% ofthe biopsies, the reticulin fibers involving the tumors cells could not be found. Differentiation markers express as following : Vim (75%); Cam-5.2 (9,37%); ENS (34,37%) ;S-100 (25%); Leu-7 (9,37%); Sin (21,87%); NF (3,12%); CGR (43,75%); GFAP (12,5%); LCA (absent); CD99 (71,87%). Only 6,25% was positive for Bcl-2. In univariate ana1ysis of survival the following variables to be significant: Presence of rosettes and positivity for NSE. Since these two variables are both markers for neural differentiation, we joint them together in a new index called a Neural Differentiation Index, (NDI). Cases without Homer- Wright rosettes and absence of NSE we classified "O", in presence of one ofthe two markers was equivalent "I ", and in presence of both we classified "TI". In order to evaluate the importance of a new index we performed a multivariate analysis of survival (Cox model) comparing a NDI as well known prognostic factors much a tumor topography, presence spontaneous tumoral necrosis and presence of metastasis at diagnosis. The Cox model applied to 100 data sets by bootstrap resampling with replacement ofthe original 32 patients. The NDI proved to be the most important prognostic factors since it entered in 94% ofCox model followed by topography at the axial skeleton in 47%, presence of metastasis at diagnosis 31 %, and spontaneous tumoral necrosis in 28%. CONCLUSIONS: 1 The degree of neural differentiation characterized by the presence of Homer- Wright rosettes and NSE expression, is a nnportant prognostic factor with worsens survival. 2. NDI is to be a more important prognostic factor and show worsening of the prognosis as increased its graduation. 3. We suggest that NDI should be evaluate together with established prognostic factors like metastasis, necrosis and tumor site, as axial skeleton, ( Global Survival Index ) in the future studies on the Ewing sarcoma/PNET