Pituitary adenomas : a clinical, morphological and morphometric study : searching for prognostic factors with the immunohistochemical method

Adenomas hipofisários (AH) são neoplasias epiteliais geralmente bem diferenciadas e benignas. Manifestam-se clinicamente com sintomas de excesso ou redução hormonal e/ou de massa intracraniana. São classificados conforme aspecto macroscópico/radiológico (macro x microadenomas; invasivos x não invasivos), status funcional (funcionantes x não funcionantes), citológico (acidófilos, basófilos e cromófobos) e imunoistoquímicos/ultraestruturais (somatotropinomas, prolactinomas, orticotropinomas, tireotropinomas, gonadotropinomas e de células nulas). Entre as heterogêneas formas de apresentação, evolução e manifestações clínicas, adenomas invasivos e macroadenomas não invasivos são os que limitam o tratamento cirúrgico, com recidivas determinantes de morbidade endócrina e /ou neurológica. Variantes agressivas e não agressivas podem exibir aspecto histológico semelhante, motivando a investigação imunoistoquímica, genética e de biologia molecular, com o propósito de relacionar mecanismos de tumorigênese com o comportamento biológico desses tumores, como crescimento invasivo e recorrência. Objetivos Classificação e estudo da freqüência dos AH da amostra sob o ponto de vista funcional embasada na sintomatologia clínica; Classificação anatômica/neuroradiológica baseada no tamanho tumoral e grau de invasão, utilizando a gradação de Jules Hardy; Classificação e estudo da freqüência dos subtipos hormonais, utilizando o método imunoistoquímico. Correlacionar dados clínicos, anatômicos, imunoistoquímicos, com o grau de agressividade dos AH, buscando fatores de prognóstico utilizando marcadores de atividade proliferativa (Ki 67), alteração de gene supressor tumoral (p53 e menin), angiogênese (CD 34) e expressão de neuropeptídeo (Galanina). Material e métodos Avaliamos AH de 61 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica, sob o ponto de vista clínico, anatômico/neuroradiológico e imunoistoquímico. Utilizamos a técnica imunoistoquímica: para a determinação dos diferentes subtipos hormonais e para o Ki 67 como marcador de proliferação, o p53 e menin como marcadores de supressão tumoral, CD34 para a avaliação da angiogênese e Galanina para avaliar a presença desse neuropeptídeo. Resultados A amostra está constituída por 57 (93,4%) macroadenomas (19 invasivos e 38 não invasivos) e 4 microadenomas não invasivos; a freqüência de invasão foi de 62,3%. Vinte e cinco (41%) AH são clinicamente funcionantes (13 somatotropinomas, 6 prolactinomas , 6 corticotropinomas) e 36 (59%) não funcionantes (32 AH silenciosos e 4 de células nulas). Macroadenomas invasivos não funcionantes predominaram em relação aos macroadenomas invasivos funcionantes (p= 0,014). Houve 54,09% de recidiva. A imunoistoquímica revelou expressão positiva para hormônio do crescimento (GH) em 18 AH, 10 AH expressaram prolactina (PRL), 12 positivos para corticotropina (ACTH), 17 para gonadotrofinas e 4 AH negativos para todos os hormônios. A sintomatologia endócrina incidiu em 42,62% dos casos e os sintomas neurológicos em 88%. Homens e mulheres foram igualmente afetados e a maioria dos AH estão distribuídos nas quarta e quinta décadas de vida. O Ki 67 foi positivo em 83,69% do total da amostra e a média desse índice foi 4,39% (variação de 0 ? 36,9%); entre os subtipos hormonais os AH com expressão positiva para GH, mono ou pluri-hormonais, apresentaram índice de proliferação significativamente maior em relação aos demais subtipos (p=0,001). Os macroadenomas funcionantes invasivos apresentaram maior índice de proliferação em relação aos macroadenomas não funcionantes invasivos (p = 0,0328). O p53 foi positivo em 60,65% do total da amostra e a média do índice de núcleos corados foi 1,23% (variação de 0 ? 16%). Não houve diferença significativa da expressão do p53 quanto à invasão, fenótipo hormonal, status funcional e recidiva, entretanto houve correlação positiva entre o índice de proliferação e o p53 (p = 0,0004). Quanto à angiogênese, o CD34 mostrou que a densidade microvascular (DMV) em AH é menor em relação ao tecido adeno-hipofisário normal. A Galanina (GAL) foi positiva em 57% dos casos; os AH negativos para a GAL apresentaram índices de DMV significativamente maior em relação aos GAL positivos (p = 0,0464). A imunoreação para menin foi positiva em 41 AH (67,21%), e negativa em 20 AH (32,7%). A grande variedade de expressão de menin, tanto na intensidade da coloração quanto na localização nuclear ou citoplasmática, dificultou a interpretação dos resultados, sendo necessários estudos genéticos comparativos que possam orientar essa interpretação dos dados obtidos. Conclusões A maior freqüência de AH não funcionantes desta amostra pode estar relacionada ao diagnóstico tardio. A expressão do Ki 67 não se associou à gradação de Hardy. Os macroadenomas funcionantes e invasivos apresentaram índice de proliferação maior do que os não funcionantes, podendo indicar comportamento mais agressivo. Entre os diferentes subgrupos de AH apenas os que expressaram positividade para GH apresentaram índice de proliferação significativamente maior. A invasão nos AH ? 10 mm, que apresentaram índice de proliferação igual a zero, não é dependente da atividade proliferativa. A maior expressão do p53 se correlacionou com o maior índice de proliferação (Ki 67) nesta amostra. O p53, a DMV e GAL não são marcadores de prognóstico nos AH. Os índices mais elevados da DMV em AH com ausência de expressão da GAL, podem indicar comportamento biológico mais agressivoPituitary Adenomas (PA) are an easily identifiable and benign epithelial neoplasia. They are clinically detected through symptoms of an increased or decreased hormone rate and/or alterations of intra-cranial mass. They are classed in accordance with radiological / macroscopical aspects (macro versus microadenoma / invasive versus non-invasive), functional status (functional versus non-functional), cytological (acidophil, basophilic and chromophobic) and immunohistochemical / ultra-structural (somatotrophinomas, prolactinomas, corticotrophinomas, thyrotrophinomas, gonadotrophinomas and those from null cells). Amongst their various forms of disclosure, evolution, and clinical manifestation, invasive adenomas and non-invasive macroadenomas impose limits to surgical procedures, resulting in recidivist determination of endocrine and / or neurological morbidity. Aggressive and non-aggressive variants may display similar histological aspects, which require immunohistochemical, genetic and molecular-biological investigation, attempting to relate tumorigenesis mechanisms to the biological behavior of these tumors, such as invasive growth and recurrence. Objectives Classification and study of the occurrence of the sampled PA under a functional viewpoint based upon clinical symptomatology; Neuro-radiological / anatomic classification based upon tumor size and invasive rate through the Jules Hardy labeling index; Analysis and classification of the occurrence of hormonal subtypes, through the immunohistochemical method; Co-relate clinical, anatomical, and immunohistochemical data with the aggressivity of the PA, seeking prognostic factors using proliferous activity markers (Ki 67), suppressive tumorous gene alteration (p53 and menin), angiogenesis (CD 34) and neuropeptide (galanin). Materials and Methods 61 PA patients who had undergone surgical re-section were studied: clinical, anatomical / neurological, and immunohistochemical aspects were considered. The immunohistochemical technique was used to determine the different hormonal subtypes, and for the Ki 67 as a proliferation marker, the p53 and menin as a tumor suppression marker, CD34 for the assessment of the agiogenesis, and galanin to observe the presence of this neuropeptide. Results The sample contains 57 (93.4% macro-adenomas (19 invasive and 38 non-invasive) and 4 non-invasive microadenomas; the invasion rate equaled 62.3%. Twenty-five (41%) PA are clinically functional (13 somatotrophinomas, 6 prolactinomas, 6 corticotrophinomas) and 36 (59%) non-functional (32 PA silenced and 4 null cells). Invasive, non-functional macroadenomas stood out when compared to invasive, functional macroadenomas (p=0.014). 54.09% recidivists were detected. Immunohistochemistry revealed positive expression of the growth hormone (GH) in 18 PA, 10 PA expressed prolactin (PRL), 12 showed positive for corticotrophin (ACTH), 17 for gonadotrophin, and 4 PA showed negative for all hormones. Endocrine symptomatology occurred in 42.62% of the cases, and neurological symptoms were present in 88%. Male and female patients were affected indistinctly, and most PA patients were in their 40s and 50s. Ki 67 was positive in 83.69% of the total sampled, rating at an average of 4.39% (varying from 0 ? 36.9%); amongst hormonal subtypes, PA showing positive expression of GH (mono or plurihormonal) had a significantly increased proliferative activity when compared to other subtypes (p=0.001). Invasive, functional macroadenomas showed a higher proliferation rate than invasive, non-functional macroadenomas (p=0.0328). p53 was positive in 60.65% of the total sampled, and the average rate of dyed nuclei equaled 1.23% (varying from 0 ? 16%). There was no meaningful change in the expression of p53 as to the invasion, hormonal phenotype, functional and recidivist status. However, a positive co-relation between the proliferation rate and the p53 was detected (p=0.0004). Concerning the angiogenesis, CD34 showed that the microvascular density (MVD) in PA is lower when compared to the healthy adenohypophysial tissue. Galanin (GAL) was positive in 57% of the cases. The PA negative for GAL showed significantly increased MVD rates than the GAL positive (p=0.0464). Immunoreaction for menin was positive in 41 PA (67.21%) and negative in 20 PA (32.7%). The large variety of menin expression, regarding chromatic intensity and cytoplasmic or nuclear location made the interpretation of the results more difficult, which required comparative genetic studies that could guide the understanding of the data obtained. Conclusions Higher rates of non-functional PA cases may be a result of late diagnosis. Ki 67 expression could not be linked to the Hardy index. Invasive, functional macro-adenomas showed a higher proliferation rate than the rate obtained from the non-functional types ? which may signal increased aggressivity. Amongst the various PA subgroups, only those with GH positive expression had a significantly higher proliferation rate. The invasion of PA ?10 mm, whose proliferation rate was null, is not dependent on proliferative activity. In this sample, the largest p53 expression matched the highest proliferation rate (Ki 67). p53, MVD and GAL are not PA prognostic markers. The highest MVD rates among PA combined with a null GAL expression may indicate more aggressive biological behavio