Challenge of building and regulating public health care networks in dependent private systems : the experience in Belo Horizonte

o histórico do desenvolvimento da implantação do Sistema Único de Saúde no Brasil, com seus referenciais teóricos e exemplos concretos como o da gestão municipal de uma grande cidade - Belo Horizonte - nos mostra avanços, mas também limites. Um destes é a afirmação concreta da integralidade, com a construção de redes públicas integrais, que dão sentido na vida dos usuários para aquele princípio do SUS. Maior este desafio ainda, o de se implantar estas redes em ambientes com forte presença do setor privado complementar no SUS e com vasos comunicantes permanentes com o setor suplementar, o que exige um enorme esforço regulatório. Com esta moldura de afirmação dos princípios do SUS, a escolha da experiência de Belo Horizonte se baseou na trajetória de organização do sistema na cidade, com onze anos de gestão plena e a pela sua prioridade dada à questão da garantia de integralidade da atenção, apesar de todos os limites reconhecidos de financiamento do sistema. Uma das ações afirmativas neste sentido é o da proposta de reorganização da atenção secundária ambulatoria~ que foi considerado um adequado campo de análise deste tema. No percurso teórico, foram feitas revisões do tema da integralidade e da regulação assistencia~ além da caracterização da cidade e da estrutura de seu sistema de saúde. A análise da utilização dos serviços, a partir de bancos de dados oficiais e do estudo dos principais fluxos dos usuários, foi o passo seguinte, demonstrando a fTagmentação da atenção e a presença importante do setor privado na média e alta complexidades. Apresentado o projeto da atenção especializada ambulatorial, como recorte de estudo para a construção de redes integrais de atenção, com ênfase principal na articulação de linhas de cuidado e de outros dispositivos de relação dos vários segmentos da rede assistencial. Relacionando o mundo teórico do projeto apresentado, foi construída uma matriz analítica que permitiu uma investigação para analisar se o conjunto da proposta continha elementos estruturais suficientes para se afirmar ser uma iniciativa concreta de construção da integralidade. As categorias escolhidas foram suficiência de ofertas assistenciais, articulação e integração da rede, presença de regulação pública assistencial, atendimento a necessidades dos usuários e impacto no quadro de saúde da população. A primeira conclusão é que esta matriz proposta tem potência suficiente para analisar diferentes sistemas de saúde na busca de integralidade. O resultado de sua aplicação no caso de Belo Horizonte é que a proposta tem vários elementos inovadores e potentes no caminho da integralidade e desvendou uma série de questões que precisam ser melhor imaginadas, operacionalizadas e avaliadas, principalmente no que se refere a dificuldade de parametrizar a suficiência da oferta assistencial e o perfil desta oferta principalmente com relação aos médicos e aos quesitos da responsabilização dos elementos da rede e a verdadeira satisfação dos usuários. Tudo isto indica a necessidade de novos caminhos de investigação para produção de conhecimento necessário e no plano concreto, efetivar propostas com este tipo de recorte, sendo uma esta uma agenda contemporânea acadêmica e da prática do SUS brasileiroThe development history of "Sistema Único de Saúde" (SUS) implantation in Brazil with its theoretical references and examples such as municipal management of a big city such as Belo Horizonte, has shown advances but also limitations. One of these advances is the confident assertion of integrality by building entire public health networks, which make life worthwh ile for SUS users for that SUS principIe. Even greater than this, it is the challengee of implanting these networks in environrnents with a strong presence of complementary private sector in SUS and with permanent communication channels with the supplementary sector, which requires a great regulatory effect. With this structure asserting SUS principIes, the choice of the experience in Belo Horizonte was based on the way the system was organized in the city, with 11 years of complete management, and on the priority given to ensuring integral attention, despite all known financial limits of the system. One of the assertive actions in this sense is the proposal of reorganizing outpatient attention, which was considered an appropriate field to analyze this theme. In the theoretical way, integrality and assisting regulation themes have been reviewed, besides the city' s characterization and its health system structure. The analysis of service use, from oflícial database and from the study of the main users flows, was the following step, showing attention fragmentation and the presence of private sector in medium and high complexities. The project of specilized outpatient attention is presented as a study outline to build entire attention networks, emphasizing the articulação of care lines and other ways to link several sections of health care network. Relating the theoretical world to the project, an analytical matrix was built to allow investigating whether the group of proposals had enough structural elements to assert as a confident initiative to build integrality. The chosen categories were enough adequacy of assistance supplies, network assertion and integration, presence of public assistance regulation, meeting the needs of users and impact on the population's health status. The first conclusion is that this proposed matrix enables analyzing different health systems in search ofintegrality. In the case ofBelo Horizonte, the result ofthis application is that it has plenty of powerful and innovative elements towards integrality and disclosed a series of issues which should be better analyzed, operationalized and evaluated, mainly in tenns of the difficulty to parameterize adequacy of assistance supplies and the profile of these supplies mainly regarding physicians and responsibilization questions of network elements and the true satisfaction of users. This indicates the need for news ways to investigate thus producing required knowledge and on a more concrete leveI effectivating proposals with this kind of profile, being a contemporary academic agenda and of practice for our Brazilian SU