Buscando novas modelagens em saude : as contribuições do projeto vida e do acolhimento para a mudança do processo de trabalho na rede publica de Belo Horizonte, 1993-1996

O presente estudo analisa a implantação de dispositivos de intervenção institucional no Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, o Projeto Vida e o Acolhimento, verificando se há uma relação positiva entre esses dispositivos e o impacto na assistência, especialmente entre a população infantil. A metodologia buscou interrogá-los a partir de marcadores de avaliação: financiamento, acesso, eficácia, publicização, novas tecnologias de trabalho e sustentabilidade do projeto. A opção por esses marcadores deu-se em função das diretrizes e pressupostos do movimento sanitário brasileiro. Para cada marcador foram propostos indicadores. Foram utilizadas múltiplas técnicas de coleta de dados, empregando-se dados quantitativos e qualitativos, para isso recorreu-se a documentos de registros públicos, bancos de dados, pesquisas e outros, buscando uma variedade de enfoques. Os principais resultados da análise foram: no financiamento houve crescimento nos recursos investidos, devido aos investimentos municipais - Recursos do Tesouro Municipal (ROT) e aumento de transferências federais. Os indicadores utilizados demonstraram a ampliação de serviços, o aumento na folha de pagamentos e o aumento da compra de medicamentos. Houve maior comprometimento orçamentário com os projetos estudados, portanto maior investimento com as políticas públicas em saúde. O marcador acesso foi avaliado por medidas indiretas, que indicaram o aumento da oferta de serviços e, conseqüentemente, a maior facilitação do acesso. Houve um aumento da capacidade instalada, demonstrada pela ampliação dos diversos procedimentos ambulatoriais (consultas médicas, apoio diagnóstico, etc) e pela contratação de Recursos Humanos. Empregou-se como indicador a incorporação de novas necessidades na assistência, estudando-se o projeto de atenção às doenças respiratórias. O marcador eficácia foi analisado através de indicadores quantitativos, que permitiram avaliar a melhoria no desempenho ambulatorial, maior atendimento de casos agudos, redução na internação e na mortalidade infantil, inclusive em áreas de risco. Podemos afirmar que ocorreu melhora dos indicadores, ou maior eficácia, tendo o conjunto de ações implementadas produzido impacto positivo. O marcador publicização relaciona-se com a construção coletiva das propostas, envolvendo os atores nos projetos institucionais. A análise mostrou que a gestão pautou-se por práticas democráticas envolvendo os trabalhadores nos projetos institucionais e buscou a participação popular nas definições, controle e fiscalização das ações de governo. Buscou também o controle do setor conveniado, levando, com isso, à publicização da gestão. O marcador novas tecnologias foi utilizado sob a perspectiva do emprego de novas ferramentas de análise que possibilitaram intervir no processo de trabalho. As novas tecnologias empregadas foram: a rede de petição e compromisso, os protocolos assistenciais, o fluxograma analisador e alguns indicadores do programa de Avaliação de Desempenho. O uso das ferramentas analisadoras permitiu revelar qualitativamente o modo de operar o cotidiano, os produtos e resultados alcançados, os princípios ético-políticos que nortearam a ação, constituindo instrumento de gestão para os trabalhadores e gerências locais. O conceito de sustentabilidade toma emprestado da concepção ambiental ou econômica os elementos do fluxo, da responsabilidade da transmissão entre gerações, dos determinantes da auto-sustentação, da continuidade, dos garantidores. A opção pela implantação de determinado modelo tecnoassistencial dá-se a priori, passando ou pela decisão de seguir a lógica de mercado (modelo hegemônico), ou pela definição das diretrizes do SUS. No caso da segunda opção, também estão colocadas disputas decorrentes das diferentes compreensões dentro da saúde coletiva. Em Belo Horizonte esses elementos resultaram na crise que levou à saída da equipe e à não-sustentação dos projetos implantados até então. A saúde é um território de práticas em permanente estruturação, onde é possível experimentar uma infinidade de fazeres, não existindo um formato único. Coloca-se um desafio que é o de utilizar mecanismos ou estratégias gerenciais nas novas modalidades assistenciais, que não anulem as anteriores, convivendo e recriando sempre o novo. Esses novos processos instituintes que podem ser a chave para a permanente reforma do próprio campo de práticas. Conclui-se que o Projeto Vida e o Acolhimento consistiram em bons dispositivos de intervenção institucional, pois evidenciaram novos sujeitos, que desenvolveram novas ações, que modificaram o modelo de atenção. As mudanças consistiram no aumento do financiamento das ações, na ampliação do acesso, publicização da gestão, na utilização de novas tecnologias de mudança do processo de trabalho, na maior eficácia dos serviços no Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, especialmente junto à população infantil. Através dos marcadores de avaliação utilizados, pôde-se também construir uma metodologia de abordagem de outras experiências. A metodologia proposta possibilita olhar para outras experiências e avaliá-las quanto aos seus pressupostos, acertos e limites.This study analyzes the implementation of tools of institutional intervention in the Unified Health System (SUS) of Belo Horizonte, and the “Life and Intake” projects, in an attempt to verify if these intervention tools have had a positive impact on the delivery of medical services, specially to the infantile population. The methodology applied sought to analyze the impact of these tools in key areas such as: funding, accessibility, effectiveness, democratization, new management techniques and sustainability of the project. These key areas were selected on the basis of directives and assumptions that are a fixture in the movements of public health of Brazil. For every key area specific indicators were proposed multiple techniques of data collection were employed using quantitative and qualitative data. To that effect this study resorted to public registries, accessed data banks and conducted extensive research in order to create a multi-faceted approach to the subjects. The main results of this analysis were: there was an increase in funding for the project because of additional allocations made by the municipal government (Municipal Treasury Secretary) and grants from the federal government. Some indicators demonstrate an expansion of services offered by the system, an addition of personnel and also an increase of expenses for purchase of medication. Increased budget allocation to these projects reflects larger investment in the public health sector. The key area of accessibility was evaluated by way of indirect measurement: The increase in the offer of services had the consequence of increasing and facilitating accessibility to these same services. There was an increase in the capacity for service delivery, demonstrated by the expansion of various clinical services (medical appointments, diagnostic work, etc) and by the hiring of additional clinical personnel. One of the indicators utilized was that of the identification of needs for new services, such as the need to address upper respiratory conditions. The key area of effectiveness was analyzed through quantitative indicators which allowed the evaluation of the improvement in the delivery clinical services, increased capacity for treatment of acute cases, reduction of hospitalization and infantile mortality rates (even when at risk areas are considered). The inescapable conclusion at which one arrives is that the improvement in the key area of effectiveness is directly related to the positive impact of the changes implemented. The key area of democratization relates to the collective construction of the proposals involving the critical players of the institutional projects. The analysis demonstrated that the project administration adopted democratic practices which involved the workers of the institutional projects as well as the people in the decision making, control and monitoring processes of governmentally mandated actions. A planned effort was also developed to gain control of services provided with the support of other public subsidies and entitlement funding thus creating a true public focus for the project administration. The key area of new management techniques was explored from the perspective of the utilization of new analytical tools that made it possible to intervene more decisively in the service delivery processes. The new management techniques employed were: the network of petition and commitment, service protocols, work flow diagrams and some performance indicators. The utilization of analytical tools revealed the quality level of the services provided, the products and the results achieved and the ethical and political principles driving the project thus becoming an effective mechanism for the project administration and for local management of affairs. The key area of sustainability borrows from the environmental or economical concepts, the elements of flow, of responsibility for transmission between generations, of determining factors for self-support, of continuity and of guarantee. The option for the implementation of a specific model of service is made in advance after a decision has been reached to follow either the prevailing market trend (hegemonic model) or the directives provided by the SUS. In the case of the latter, the ongoing contention stemming from the diverse understanding of what the role of the collective health. In Belo Horizonte, this contention resulted in an administrative crisis which eventually led to the departure of the public health team responsible for the development of these projects and consequently to the gradual termination of some of the projects which had already been implemented. Public health is a domain of practices that are continuously evolving. It is possible to experiment with various models and conceptualizations. The challenge that faces the effort of experimenting with a new model, is to employ mechanisms or strategies that do not cancel the previous model but, that allow the new to draw on the experience and results of old one thus creating the opportunity for yet another model to emerge. The public health system is an open domain marked by tension from which new processes can emerge. These new processes can hold the key for permanent changes in standard practices. The conclusion of this study arrives is that the “Life and Intake” projects became good tools for institutional intervention as it was able to focus on new concepts which in turn developed new approaches that promoted change in the way that the service delivery system is managed. These changes consisted of an increase in funding of services delivered, expansion of the capacity for service (increased accessibility), of the democratization of the project administration, of utilization of new management techniques, of increased effectiveness of the services delivered as part of the Unified Health System of Belo Horizonte, specially of the services provided to the infantile populations. Through performance indicators employed by the project, it was possible to develop a methodology that utilized the experience of other models. The methodology proposed is one that emphasizes interaction with other models, one that takes in consideration other approaches and models and evaluates their premises, strengths and scope