Healthcare coverage for Legal demands : case study: CASSI

Introdução - A Lei 9.656/1998 fundamenta o marco legal do setor privado da saúde no Brasil. Igualmente importante, a Lei 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para fiscalizar e regulamentar a relação entre operadoras e beneficiários de planos. A partir de então houve um crescimento expressivo no número das ações judiciais, fenômeno denominado judicialização da saúde. Objetivo - Conhecer e analisar o montante e os motivos das ações judiciais relacionadas às coberturas assistenciais e avaliar o impacto econômico-financeiro em uma entidade de autogestão. Método Análise de banco de dados das ações judiciais do período 1998 a 2009. A base de dados constitui-se de 7.271 ações cíveis ativas e baixadas. Desse total foram selecionadas 3.569 relacionadas a coberturas assistenciais, cujos dados foram organizados em planilha eletrônica. Analisou-se ainda a população total e o impacto econômico-financeiro a partir de informações de balanço anual. Resultados Várias constatações importantes foram reveladas, como a evolução crescente do número de ações; o fato de a Bahia possuir 9,5 por cento da população assistida e responder por 33,4 por cento das ações totais; as gastroplastias aparecerem como o objeto mais importante 427 ações (12 por cento do total); o impacto econômico-financeiro atingindo em média 1 por cento da receita total, mas 32 por cento do resultado (superávit) do exercício de 2009, entre outros achados. Conclusão o marco legal foi determinante para os beneficiários recorrerem ao Judiciário por coberturas assistenciais. O fenômeno da judicialização da saúde impacta de maneira significativa a Autogestão estudada. Boa parte das decisões judiciais parece não observar critérios técnicos relacionados à homologação de novas tecnologias e aos protocolos médicos, o que vem ensejando uma atuação mais ativa do Conselho Nacional de Justiça no encaminhamento de questões relacionadas à saúdeIntroduction - Law 9.656/1998 moved the legal framework of private health sector in Brazil. Equally important, 9.961/2000 Act created the National Agency for Supplementary Health (ANS) to oversee and regulate the relationship between providers and beneficiaries of plans. Since then there has been significant growth in the number of lawsuits, a phenomenon called the legalization of health. Objective - To investigate and analyze the amount and the reasons for lawsuits related to care coverage and to evaluate the economic and financial impact on a self-insured entity. Methods - Analysis of database of lawsuits in the period 1998-2009. The database consists of 7271 civil actions, active or downloaded. Of this total were selected 3569 related to care coverage, and data were organized into a spreadsheet. It was also analyzed the total population and the economic and financial impact from the annual balance sheet information. Results - Several important findings were revealed as a growing trend in the number of shares, the fact that Bahia has 9.5 per cent of the assisted population and account for 33.4 per cent of the total shares, the gastroplasty appears to be the most important object - 427 shares (12 per cent of total), the economic and financial impact means on average 1 per cent of total revenue, but 32 per cent of the result (surplus) for the year 2009, among other findings. Conclusion - the legal framework was crucial for the beneficiaries to avail themselves of judicial assistance coverage. The phenomenon of legalization of health impacts significantly the self study. Much of judicial decisions seem not to notice technical criteria related to approval of new medical technologies and protocols, which have demanded a more active role of the National Council of Justice in addressing health-related issue