Reference ranges for Doppler flow velocity indices of the uteroplacental, fetoplacental and fetal circulation in normal pregnancies

INTRODUÇÃO: A dopplervelocimetria foi incorporada à propedêutica obstétrica por ser um método rotineiro e não-invasivo, que possibilita a avaliação da função placentária e da resposta fetal à hipoxia em gestações de alto risco. Várias curvas de valores de referência dos índices dopplervelocimétricos dos vasos de interesse na especialidade já foram publicados, porém os mais antigos utilizaram tecnologia ultra-sonográfica inferior à disponível atualmente; outros apresentaram falhas na execução do estudo (por ex. tamanho e seleção da amostra, número de exames; método estatística na análise dos dados). OBJETIVO: Este estudo tem como finalidade a confecção de curvas de normalidade dos índices dopplervelocimétricos das circulações uteroplacentária (artérias uterinas direita e esquerda maternas - AUT), fetoplacentária (artérias umbilicais - AU) e fetal (artéria cerebral média - ACM, aorta torácica descendente - ATD e ducto venoso - DV), da 14ª à 42ª semana de gestação, confeccionadas a partir de dados obtidos prospectivamente e longitudinalmente, de gestações normais cujos resultados de parto e neonatal não foram adversos. MÉTODOS: As gestantes foram recrutadas e avaliadas nas unidades de atendimento pré-natal de baixo risco da Clínica Obstétrica no Setor de Avaliação da Vitalidade Fetal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil; no período de abril de 2000 a maio de 2004. Das 294 pacientes que foram recrutadas, somente 154 foram selecionadas para fazer parte da amostra analisada. As 908 avaliações dopplervelocimétricas foram realizadas somente por um operador, com taxa de sucesso de exame maior que 94% para cada vaso estudado. Foram utilizados aparelhos de ultra-sonografia com Doppler pulsátil e imagem em tempo real com dispositivo de mapeamento colorido de fluxo. Na análise estatística, adotou-se método de efeitos aleatórios ou modelo de múltiplos níveis descrito por Royston (1995). A distribuição dos valores dos índices para cada idade gestacional (IG em semanas) foi estudada. Quando verificada distribuição não-normal dos valores, aplicou-se modelos de transformação, sendo escolhido o modelo mais simples. Os valores originais dos índices foram mantidos quando a transformação não surtiu melhora da distribuição dos dados. A variável tempo (IG em semanas) foi testada por modelos de transformação polinomial (polinômios fracionários), sendo escolhido aquele que apresentou melhor desempenho. RESULTADOS: Foram determinados os intervalos de referência condicional e não-condicional dos valores dos índices dopplervelocimétricos de cada vaso, utilizando-se intervalo de confiança de 90% (alfa = 0,10). Após comparação, por sobreposição das curvas obtidas, considerando-se os intervalos de referência condicional e não-condicional, optou-se pelo uso dos valores calculados a partir de intervalos de referência não-condicionais por apresentarem curvas mais suaves e os valores serem muito semelhantes. CONCLUSÃO: foram obtidas as curvas de normalidade dos índices dopplervelocimétricos das AUT, das AU, das ACM e ATD fetais (relação S/D, IP e IR); e do DV (relação S/a, IPV e IDV), da 14ª à 42ª semana de gestação, a partir de dados coletados longitudinalmente de população brasileira, apresentando os percentis 5, 50 e 95.INTRODUCTION: The Doppler velocimetry is a non-invasive method that allows the evaluation of the placental function and the fetal response to hypoxia in high-risk pregnancies. Many publications have presented the Doppler velocimetric indices reference ranges of the vessels. However, the oldest ones used inferior Doppler ultrasound technology when compared to what is currently available. Others have shown flaws in the methods size and selection of the samples, number of exams performed, the use of inappropriate statistical method to analyze the obtained data. OBJECTIVE: The purpose of this study is to construct the normal Doppler velocimetric indices reference ranges of the uteroplacental (maternal right and left uterine arteries - UAT), fetoplacental (umbilical arteries - UA) and fetal (middle cerebral artery - MCA, descendent thoracic aorta - DTA, ductus venosus - DV) circulations. Prospective and longitudinal data was obtained from normal pregnancies from 14 to 42 gestational weeks with normal delivery and neonatal outcomes. METHODS: Pregnant women were recruited from low-risk prenatal care units, and examined in the Fetal Surveillance Unit at the Obstetric Clinic (Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brazil), between April 2000 and May 2004. Two-hundred ninety-four patients were recruited and 154 qualified to be part of the sample. A total of 908 Doppler velocimetric evaluations were performed by the same operator with a success rate of greater than 94% for each vessel studied, using ultrasound equipment with pulsatile Doppler and real-time color flow mapping technology. Random effects or multilevel models described by Royston (1995) were used in the analysis of the data obtained. The indices and the gestational age (in weeks) were tested for normal distribution by using fitted models and fractional polynomials transformation, respectively. When the transformed data did not show improvement in the normal distribution, the original values were used. RESULTS: The conditional and unconditional reference intervals for the 90% confidence interval were obtained for the indices of each vessel. Since the comparison between the unconditional and conditional reference intervals curves were very similar, the curves of the unconditional reference intervals were presented as they showed smoothed lines. CONCLUSION: The normal reference ranges of the Doppler velocimetric indices S/D ration, pulsatility index (PI) and resistance index (RI) of the UAT, UA, fetal MCA and DTA; and the S/a ratio, pulsatility index for veins (IPV) and DV index (IDV) of the DV were obtained from normal pregnancies between 14 and 42 weeks\' gestation, in a prospective and longitudinal study of the Brazilian population