Desigualdade socioeconômica nos gastos catastróficos em saúde no Brasil

Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Florianópolis, 2013.Na presente tese objetivou-se analisar a prevalência e as desigualdades socioeconômicas nos gastos catastróficos em saúde (GCS). Adicionalmente, descreveu-se a variação na proporção de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza (LP) em 2002-3 e 2008-9 ao se deduzir os diferentes tipos de gastos em saúde de seus rendimentos. As análises foram realizadas a partir dos dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002-3 (n=48.470 domicílios) e 2008-9 (n=55.970 domicílios). O GCS foi definido como despesas em excesso de 10% e 20% do consumo total e 40% da capacidade de pagamento dos domicílios. O Indicador Econômico Nacional e a escolaridade do chefe da família foram consideradas variáveis socioeconômicas. A desigualdade socioeconômica foi estimada através da diferença relativa entre as taxas, a razão das taxas e o índice de concentração. Os gastos catastróficos variaram entre 0,7% a 21,0%, a depender do ponto de corte. Foi identificado aumento na prevalência de GCS entre 2002-3 e 2008-9 de 25,0% quando utilizado o ponto de corte de 20% em relação ao total de consumo e de 100% quando se utilizou o ponto de 40% da capacidade de pagamento. Observou-se aumento da desigualdade socioeconômica na prevalência de gasto catastrófico em saúde no Brasil entre 2002-3 e 2008-9, sendo que a prevalência foi de até 5,20 vezes maior entre os mais pobres e 4,17 vezes maior entre os menos escolarizados. Para responder aos objetivos referentes à descrição e variação na proporção de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza no Brasil, utilizaram-se dois pontos de corte para definir pobreza: rendimento per capita diário inferior a US$2,0, conforme proposto pelo Banco Mundial (BM), e rendimento per capita mensal inferior a R$100,0 (2002-3) e R$140,0 (2008-9), conforme recomendado pelo Programa Bolsa Família (PBF). Para identificar os fatores sociodemográficos associados ao empobrecimento dos domicílios foi utilizada regressão logística multivariável. Houve aumento da proporção de domicílios vivendo abaixo da linha de pobreza no Brasil após a subtração dos gastos em saúde. Considerando-se a LP recomendada pelo BM, em 2002-3 o acréscimo foi de 2,5 pontos percentuais (ou 7,7%) e em 2008-9 de 1,3 ponto percentual (ou 21,7%). Já na LP utilizada pelo PBF a variação foi de 1,6 (11,9%) e 1,3 (17,3%) ponto percentual, respectivamente. Os gastos com medicamentos foram os que mais contribuíram para o aumento de domicílios pobres. Os fatores associados com o empobrecimento, segundo LP do BM, foram residir na área rural, apresentar pior situação econômica e presença de crianças no domicilio. Quando utilizada a LP do Bolsa Família os fatores associados foram apresentar pior situação econômica e presença de crianças no domicilio. Os resultados reforçam a necessidade de elaboração de políticas e ações para garantir o acesso ao sistema público de saúde, aos medicamentos e proteger contra o gasto catastrófico em saúde e o risco de empobrecimento no Brasil.<br>Abstract : The present thesis aimed to analyze the prevalence and socioeconomic inequalities in catastrophic expenditures in health (CHE). The variation in the proportion of households living below the poverty line (PL) after deducting different types of health expenditure from family incomes was also described. All analyzes were performed using data from the 2002-3 and 2008-9 Household Budget Survey (n=48,470 households and 55,970 households respectively). The CHE was defined as expenses in excess of 10% and 20% of total household consumption and 40% of households' ability to pay. The National Economic Indicator and schooling were the socioeconomic variables. Socioeconomic inequality measures used were the relative difference between rates, the rate ratios and the concentration index. The catastrophic expenditures ranged from 0.7% to 21.0% of the households. The prevalence of CHE increased to 25.0% between 2002-3 and 2008-9 when the cut-off point of 20% was adopted related to the total consumption, and 100% when the cut-off point of 40% of the payment capacity was used. There was a significant increase in the socio-economic inequalities regarding the prevalence of catastrophic health expenditure between 2002-3 and 2008-9 in Brazil; this was 5.20 times higher among the poorest and 4.17 times higher in those with the lowest level of education. To describe the variation in the proportion of households living below the poverty line, two cut-off points to define poverty were used: daily per capita income of less than $ 2.0, as proposed by the World Bank (WB), and monthly income per capita of less than U.S. $ 100.0 (2002-3) and R $ 140.0 (2008-9), as recommended by Bolsa Família Program (BFP). To identify the sociodemographic factors associated with the impoverishment of households, multivariable logistic regression analyses were performed. An increase in households living below the poverty line in Brazil after subtraction of health expenditures from the family income was identified. Considering the LP recommended by the WB in 2002-3, the increase was 2.5 percentage points (or 7.7%) and in 2008-9 by 1.3 percentage points (or 21.7%). When the LP (PBF) was taken into account, the variation was 1.6 (11.9%) and 1.3 (17.3%) percentage points, respectively. Expenditure on medicine was the main factor that contributed to an increase in the number of PL households. The associated factors with poverty when LP (WB) was considered were residing in rural areas, belonging to the lowest economic status and presence of children in the household. Using PL (BFP), the associated factors were belonging to the lowest economic status and the presence of children in the household. These findings reinforce the need to develop policies and actions to ensure access to the public health care system, drugs and protection against catastrophic health expenditure and the risk of impoverishment in Brazil